0(543) 254 1144
Панкреатичните кисти, напредъкът в методите за изобразяване доведе до по-често откриване на кисти (панкреатични кисти). Кистозните тумори на панкреаса съставляват 10% от всички панкреатични тумори. Те могат да бъдат доброкачествени (бенигнени) или злокачествени (малигнени).
Панкреатична киста се открива при 5 от всеки 100 000 души, които преминават коремна образна диагностика с УЗ (ултразвук), КТ (компютърна томография) или ЯМР (магнитен резонанс).
Кистите на панкреаса с малигнен потенциал се наричат кистични неоплазми на панкреаса (ПКН). ПКН съставляват 50% от всички панкреатични кисти. Това разграничение е важно за избора на лечение. Докато в случай на неопластични кисти обикновено се изисква хирургично лечение, при не-неопластичните кисти може да бъде достатъчно симптоматично лечение.
Голямото мнозинство от ПКН не показват симптоми на панкреатична киста и се откриват случайно при изследване за друга цел. Някои от пациентите обаче могат да изпитват симптоми като панкреатит, жълтеница, коремна болка, подуване на корема и ранно засищане.
Кистичните заболявания на панкреаса могат да бъдат класифицирани, както следва:
Серозните цистаденоми са кистични структури, които са добре очертани и съдържат множество кухини с форма на пчелна пита с различни размери. Вътрешната повърхност на кистите е облицована с епителни клетки, богати на гликоген. Кистата съдържа серозна течност.
Тъй като не е свързана с панкреатичния канал, в кистичната течност не се открива панкреатичен ензим (амилаза). При 1/5 от случаите може да се наблюдава характерният образ на „светещо слънце“ при директна рентгенова снимка на корема, който е резултат от калцификацията на кистата. Малките кисти в серозните цистаденоми могат да бъдат много малки (микроцистични) или с по-голям обем (олигоцистични серозни цистаденоми). Олигоцистичните серозни кисти могат да бъдат объркани с други панкреасни кисти.
Микроцистичните серозни цистаденоми могат да изглеждат като солиден тумор при томографско изследване. Диагнозата на серозни цистаденоми може да се постави с помощта на ултразвук (УС), компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и ендоскопска ултрасонография (ЕУС).
При ЕУС, структурата на кистата, наподобяваща пчелна пита, е доста типична. Чрез ЕУС може да се вземе течност от кистата (аспирация на течност). При аспирацията се взема серозна течност, която понякога може да бъде леко кървава. В част от случаите (<50%) се откриват епителни клетки, богати на гликоген, при хистопатологичното изследване на взетата течност. Нивото на CEA (карциноембрионален антиген) в течността от кистата е типично под 5 ng/ml.
Когато серозните кистични тумори достигнат размер над 4-5 см, те могат да причинят болка и да бъдат напипани при преглед на тялото. При серозните цистаденоми е важно дали има клинични признаци на заболяването при избора на метод за лечение.
Малигнена дегенерация (серозен цистаденокарцином) е изключително рядка. Серозните цистаденоми, които не причиняват оплаквания и не развиват усложнения, могат да бъдат проследявани на редовни интервали. В симптоматични случаи лечението се планира според частта на панкреаса, в която се намира кистата.
Те са кисти, съставени от една или няколко големи кистични кухини, разположени най-вече в опашната част на панкреаса. Кистата съдържа течност с консистенция, подобна на яйчен белтък. Тъй като не е свързана с панкреатичния канал, в течността от кистата не се открива панкреатичен ензим (амилаза).
Вътрешната повърхност на кистата е покрита с муцинозни епителни клетки, които могат да показват различна степен на атипия. Концентрацията на CEA (карциноембрионален антиген) в течността, взета от кистата, е висока. Ниво на CEA > стойност от 192ng/ml предполага, че кистата е муцинозна.
При злокачествена трансформация нивото на CEA може да достигне много по-високи стойности, но не винаги има пряка връзка между нивото на CEA и злокачествеността. Муцинозните кистични неоплазми обикновено се виждат на ултразвук (УС), КТ (компютърна томография), МРТ (магнитен резонанс) и ЕУС (ендоскопска ултрасонография) като една голяма киста или голяма кистична структура с големи кухини.
Може да бъде изследвана чрез вземане на проба от течността на кистата с ЕУС, а в възможни случаи обемът на кистата може да бъде намален чрез дрениране на течността. Изследването на течността от кистата може да разкрие наличието на злокачествена трансформация при 1/3 от пациентите. Ясната кистозна течност не изключва категорично наличието на злокачественост.
Наличието на следните признаци при муцинозна кистична неоплазма трябва да предполага злокачествена трансформация:
Муцинозните кистични неоплазми трябва да бъдат хирургически отстранени поради риска от малигненост (10-40%). В случаите, когато хирургичното лечение на кистата на панкреаса не е възможно, е важно пациентът да бъде проследяван внимателно.
Тъй като муцинозните кистични неоплазми обикновено се намират в опашната част на панкреаса, обикновено е достатъчно да се премахне част от панкреаса хирургически.
В някои случаи може да се наложи и отстраняване на далака. При случаи с малигненост, панкреасът и околните тъкани се отстраняват изцяло.
Както при другите кистозни лезии на панкреаса, повечето пациенти с интрадуктален папиларен кистичен неоплазъм (IPMN) нямат оплаквания. Някои пациенти могат да имат хроничен панкреатит, неясни коремни болки, болки в гърба, жълтеница, загуба на апетит, загуба на тегло и диабет.
IPMN могат да произлязат от главния панкреатичен канал (60%) или от неговите разклонения (30%), или от двете (10%). Тъй като кистата е свързана с панкреатичния канал, панкреатичните ензими (амилаза и липаза) са в високи количества във флуида вътре в кистата. Диагностичните методи включват ултразвук (US), компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI) и ендоскопска ултразвукова (EUS). За разлика от другите кисти, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е по-често необходима при оценката на IPMN (вж. Ендоскопия – ERCP). При EUS, флуид се взема от кистата и се изследва за злокачественост чрез хистопатологични и биохимични методи.
При необходимост, кистата се изпразва и обемът ѝ се намалява. Тъй като IPMN могат да покажат злокачествена трансформация, е важно да се следят пациентите отблизо и да се препоръча хирургично лечение в необходимите случаи. Колкото по-голяма е кистата, толкова по-голям е рискът от злокачественост. Злокачествена дегенерация (трансформация в рак) се наблюдава при 1/3 от кистите, по-големи от 5 см. Установено е, че 5-25% от IPMN, при които панкреатичен рак е отстранен с хирургично лечение, имат рак в ранна стадия, а 15-40% имат напреднал стадий рак.
Злокачественост се развива при 45% от панкреатичните кисти, които са по-големи от 3 см и кистната стена е неравна (нодуларна). Прагът за хирургично лечение се определя в зависимост от резултатите от патологичното изследване, което се извършва по време на операцията. Има публикации, които съобщават, че добри резултати се получават с инжекции на алкохол в кистата чрез ендосонографски метод при IPMN.
Кистите на панкреаса могат да се появят при 15% от пациентите след остър панкреатит (вж. Остър панкреатит). В някои случаи може да няма анамнеза за остър панкреатит или травма. Псевдокисти могат да се развият и по време на хроничен панкреатит. Прието е, че те се образуват в резултат на натрупването на панкреатична течност, изтичаща в панкреатичната тъкан, вследствие на увреждане на панкреатичния канал, като се ограничават в капсула. Клетките в стената на капсулата са съставени от неепителни клетки.
Необходим е период от поне 4 седмици, за да се укрепи капсулата с съединителна тъкан и да се образува псевдокиста. Тъй като псевдокистите са свързани с панкреатичния канал, панкреатичните ензими (амилаза и липаза) се откриват в високи нива във флуида на кистата. Въпреки че понякога те могат да достигнат размер, покриващ целия панкреас, обикновено са с диаметър 2-8 см. Когато нивата на серумната амилаза не намаляват до нормални стойности при пациенти с панкреатит и коремната болка продължава, е необходимо да се проведат съответните изследвания, като се вземе предвид, че може да се е развила псевдокиста.
Псевдокистите, образувани след остър панкреатит, регресират спонтанно при повечето пациенти (85%), обикновено в рамките на 6 седмици. В някои случаи това подобрение може да отнеме до 2 години. Спонтанното разрешаване е много рядко при кисти, които не изчезват след 8 седмици. Панкреатичните псевдокисти по-малки от 4 см обикновено изчезват спонтанно. Тази вероятност е по-ниска при кисти, по-големи от 6 см, и при пациенти с хроничен панкреатит. При 40% от псевдокистите по-малки от 6 см кистата трябва да бъде дренажирана. Случаите, които развиват псевдокисти след панкреатит, се проследяват на редовни интервали. По принцип се препоръчва мониторинг на псевдокисти, които не причиняват болка, не са инфектирани и не показват признаци на компресия върху съседни органи.
Псевдокисти, които не регресират спонтанно, причиняват оплаквания като болка и подуване или развиват усложнения като кървене и инфекция, могат да бъдат лекувани чрез евакуация (дренаж на кистата) с ендоскопски, радиологични и хирургични методи. Псевдокистите могат също да причинят други симптоми, натискайки върху органи, съседни на панкреаса. Трябва да се изчака поне 4-6 седмици за узряване на стената на кистата преди дренаж.
Ендоскопските методи трябва да бъдат предпочитани, тъй като са по-малко инвазивни и имат ниска честота на усложнения. При ендоскопските методи кистата се свързва със стомаха (трансмурална техника, кистогастростомия) или се вкарва катетър в кистата през панкреатичния канал (транспапиларен маршрут), позволявайки на течността от кистата да се оттича в стомаха или червата.
Хирургично лечение се прилага при кисти, които не могат да бъдат дренажирани с ендоскопски метод. При хирургична евакуация кистата се изпразва, като се свързва със стомаха или тънките черва. В някои случаи течността вътре в псевдокистите може да се инфектира и да създаде животозастрашаваща картина. В такъв случай кистата трябва да бъде дренажирана възможно най-скоро.
Некротичните области, образувани в панкреаса след остър панкреатит, могат да се преобразуват в неравномерни кистозни структури след известно време. Това обикновено се наблюдава, когато некрозата обхваща повече от половината от панкреаса.
Пациентите могат да имат симптоми като повторяващи се коремни болки, загуба на апетит, загуба на тегло, гадене и повръщане. Тази ситуация може да се разреши спонтанно или може да бъде необходимо да се извърши евакуация чрез ендоскопски или хирургични методи при пациенти с тежки оплаквания.
Молекулярният анализ на кистозната течност може да бъде полезен при класификацията на кистите. С цел това, структурата на ДНК на клетките, получени от течността в кистата, се изследва.
Концентрацията на ДНК, мутацията на K-ras и загубата на хетерогенност (алелна неравновесие) могат да бъдат проучени с налични на пазара тестове. Концентрацията на ДНК в кистозната течност дава информация за делението и пролиферацията на клетките, покриващи повърхността на кистата. Високата плътност на ДНК показва наличието на бързо пролифериращи злокачествени клетки. Подобни находки могат да бъдат наблюдавани при кървене от кистата или остра панкреатит.
K-ras е ген, който предотвратява трансформацията в рак по време на пролиферацията и развитието на нормалните панкреатични клетки (ген, инхибиращ растежа на тумора, супресорен ген). При рак на панкреаса, този ген често е мутирал и не може да изпълнява функцията си. Наличието на мутация на K-ras в кистозната течност предполага злокачествен потенциал на тази киста.
Загубата на хетерогенност (алелно неравновесие) е важна с оглед на инактивирането на туморни супресорни гени. Наличието на гореспоменатите находки в кистозната течност предполага, че кистата може да бъде муцинозна и злокачествена.
Роден на 22 декември 1969 г. в Малатия. Завършил началното и средното си образование в Малатия, съответно в начално училище „Фатих“, основно училище „Ататюрк“ и гимназия „Малатия“. През 1987 г. е започнал медицинското си образование в Истанбулски университет, Медицинския факултет на Истанбул, завършил е през юли 1993 г.
