İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS): Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

İrritabl bağırsak sendromu (IBS), dışkılama alışkanlığında değişiklik, karında şişkinlik hissi, gaz ve karın ağrıları ile giden fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır. Spastik kolon, irritabl kolon, müköz kolit gibi adlarla da bilinir. Kolit kelimesi kalın bağırsağın iltihabı anlamına geldiğinden İBS için kullanılması aslında uygun değildir.

Görülme sıklığı ülkeye ve kullanılan tanı ölçütüne göre değişir; güncel Roma IV ölçütleriyle yapılan geniş toplum çalışmalarında sıklık %4 dolayında, daha eski Roma III ölçütleriyle ise %10 dolayında bulunmuştur. Genel dahiliye polikliniklerine başvuran hastaların önemli bir bölümünü İBS oluşturur; gastroenteroloji polikliniklerinde bu oran daha da yükselir. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık iki kat sık görülür.

Hassas bağırsak sendromu, tıptaki adıyla irritabl bağırsak sendromu, daha önceki yaygın adıyla spastik kolon, bugün beyin-bağırsak etkileşimi bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım önemlidir: hastalık "hayali" ya da yalnızca ruhsal kökenli değildir. Bağırsak hareketlerinde, bağırsak duyarlılığında, bağırsak duvarının geçirgenliğinde, mikrobiyotada ve bağırsak ile beyin arasındaki sinirsel iletişimde ölçülebilir değişiklikler gösterilmiştir. Stres bu değişiklikleri tetikleyebilir ve şikâyetleri artırabilir, ancak hastalığın tek nedeni değildir. Hastalarda genellikle karında bir şişkinlik, ağrı ve dışkılama alışkanlığında bozukluk vardır. Şişkinlik ve karın ağrısı genellikle büyük abdest yaptıktan veya gaz çıkardıktan sonra kaybolur ve hastaların büyük bir kısmında bu yakınmaların tümü stresle ortaya çıkar.

Hastalığın 3 tipi vardır: karın ağrısı ve şişkinliğin eşlik ettiği, hastanın devamlı kabız olduğu tip; hastanın devamlı ishal olduğu tip; ve dönem dönem ishal dönem dönem kabızlığın görüldüğü tip. İrritabl bağırsak sendromuna bağırsak dışında da bir sürü bulgu eşlik edebilir. Bunlardan biri uyku bozukluğudur — hastalar kolay kolay uykuya dalamaz ya da sabah uyandıklarında kendilerini çok yorgun hissederler. Mesanelerini rahat boşaltamazlar, idrarlarını yaptıktan sonra bile sanki biraz idrarları kalmış gibi hissederler ve gerilim tipi baş ağrısını sık yaşarlar. Hanım hastalar genellikle aylık rahatsızlıklarında ciddi kasık ağrısı hisseder. IBS sadece kalın bağırsakları ilgilendiren bir hastalık değil, aslında multisistemik bir hastalıktır. Tedavisi vardır; ancak stresle yeniden hastalığın ortaya çıkma ihtimali çok yüksektir.

Irritable Bağırsak Sendromunun Oluşmasına Neler Yol Açmaktadır?

IBS esas olarak kalın bağırsağın fonksiyonel hastalığı gibi kabul edilse de, bu hastalıkta sindirim sisteminin diğer kısımlarının da etkilendiğine dair bulgular mevcuttur.

Kalın bağırsağın fonksiyonları (bağırsakların kasılması, bağırsak içindeki muhtevanın hareketi, bağırsağın salgı ve emilim fonksiyonları vb.) bağırsak duvarında yerleşmiş olan ve çok zengin bir ağ oluşturan bağırsak sinir sistemi, merkezi sinir sistemi ve çeşitli reseptör ve hormonların etkisi altındadır. Bağırsakların hareketleri, duyarlılıkları ve kişinin bağırsaklardan gelen uyarıları algılama derecesi bu sinir ve hormon sistemi tarafından düzenlenir.

İBS'de bu düzenleyici sistemlerde hem merkezi sinir sistemi hem de bağırsaklar seviyesinde bazı değişikliklerin oluştuğu ve stres, menstrual siklus, soğuk, enfeksiyonlar, gıdalar gibi değişik faktörlerin bu değişikliklerin ortaya çıkışını tetiklediği düşünülmektedir. İBS'li kişilerde bağırsaklardan gelen uyarıların algılanmasında artış olduğu ve bağırsakların bu uyarılara karşı aşırı kasılma ile cevap verdiği gösterilmiştir. Hastalığın neden bazı kişilerde kabızlıkla giderken diğerlerinde ishalle veya değişken bağırsak alışkanlığı ile seyrettiği halen tam olarak bilinmemekte, bağırsaklarda reseptör seviyesindeki bazı değişikliklerin buna neden olabileceğine inanılmaktadır. Son yıllarda yapılan araştırmalarda bağırsakların iskemik hastalıkları (bağırsakları besleyen damarlarda kan akımı yetersizliği) ile IBS arasında bir ilişki kurulmaya çalışılmıştır.

Irritable Bağırsak Sendromunun Belirtileri Nelerdir?

Huzursuz bağırsak sendromunda dışkılama alışkanlığındaki değişiklikler devamlı kabızlık, devamlı ishal veya bunların düzensiz aralıklarla değişimi şeklinde olabilir. Genelde görülen, kabızlığın ön planda olduğu ve seyrek olarak geçici ishal dönemlerinin eşlik ettiği formdur.

Normal bir insanda dışkılama sayısı, normal ve ağrısız olmak üzere haftada en az 3'ten günde en fazla 2 ya da 3 kez olarak kabul edilir.

IBS tanısında bugün kullanılan ölçüt seti Roma IV kriterleridir. Buna göre tanı için, son üç aydır haftada en az bir gün tekrarlayan karın ağrısının bulunması ve bu ağrıya şu üç özellikten en az ikisinin eşlik etmesi gerekir: dışkılama ile ilişkili olması, dışkılama sıklığında değişiklikle birlikte olması, dışkı şekil ve kıvamında değişiklikle birlikte olması. Şikâyetlerin en az altı ay önce başlamış olması beklenir. Roma IV'ün önceki sürümlerden en önemli farkı, karın ağrısını zorunlu koşul hâline getirmesi ve "rahatsızlık" gibi belirsiz ifadeleri çıkarmasıdır.

Aşağıdaki bulgular ise tanıyı destekleyen, hastaların sık tarif ettiği yakınmalardır; tek başlarına tanı koydurmaz ve kesin teşhis için mutlaka hekim değerlendirmesi gerekir:

• Karın Ağrısı ve Acil Dışkılama Hissi: Karnın alt kısımlarında hissedilen ağrı ile birlikte dışkılama hissinin gelmesi.
• Dışkılama Sonrası Rahatlama: Dışkılama sonrasında karın ağrısının geçmesi ve rahatlama hissi.
• Tam Boşalamama Hissi: Dışkılama sonrasında tam olarak boşalamama hissi; bazen parmakla dışkının çıkmasına yardımcı olma ihtiyacı.
• Kabızlık-İshal Değişimi: Dışkılama alışkanlığında kabızlık ve ishal şeklinde değişim.
• Dışkılama Sırasında Zorlanma: Büyük abdestini yapacakmış gibi olduğu halde tuvalete gittiğinde yapamamak veya zorlanarak yapmak.
• Küçük Parçalar Halinde Dışkılama: Keçi dışkısı gibi küçük parçalar halinde dışkılama.
• Müküslü Dışkılama: Dışkıda müküs (sümüksü akıntı) görülmesi; makattan müküslü akıntı gelmesi veya dışkılama olmadan iç çamaşırının bu akıntıyla kirlenmesi.

Bazı hastalarda stres ve yakın bir akraba veya arkadaşının bağırsak kanseri olduğunu öğrenmek şikayetleri başlatabilir. Uzun süre soğukta kalmak, özellikle kuru baklagiller olmak üzere bulgur gibi yiyeceklerin ve kahve ile kolalı içeceklerin tüketilmesi sonrasında şikayetler alevlenebilir. Bazen bağırsak enfeksiyonlarından sonra IBS benzeri bir tablo ortaya çıkabilir ve enfeksiyon tedavi edilmiş olsa bile şikayetler aylarca sürebilir. Bazı hastalarda şikayetler sosyal aktiviteyi ve iş yaşamını etkileyecek derecede şiddetli olabilir.

Laktoz intoleransı (süt içildiğinde gaz, ishal ve karın ağrısı oluşması) irritabl bağırsak sendromu olan hastalarda normal topluma göre daha sık görülür ve süt ile sütlü gıdaların tüketilmesi şikayetleri artırabilir. Laktoz, sütte bulunan bir şekerdir; normalde insan ince bağırsağında laktozu parçalayan laktaz enzimi bulunur. Bu enzim eksik olduğunda laktozun emilmeden bağırsaklarda kalması sonucunda karın ağrısı, gaz ve ishal oluşur. Erişkinlikte laktaz enzim etkinliğinin azalması toplumdan topluma çok büyük fark gösterir: Kuzey Avrupa toplumlarında oran düşükken, Türkiye'nin de içinde bulunduğu birçok toplumda erişkinlerin önemli bir bölümünü kapsar. İBS'li hastalarda laktoza bağlı yakınma bildirme oranı genel topluma göre daha yüksektir; ancak enzim eksikliği bulunmasıyla o kişide şikâyet oluşması aynı şey değildir, bu nedenle laktozun rolü kişi bazında değerlendirilmelidir. Bazen bağırsak enfeksiyonlarından sonra geçici olarak laktoz intoleransı görülebilir. Laktoz intoleransı genelde hafif ve orta derecede olup hastalar genellikle günde bir bardak kadar sütü belirgin bir şikayetleri olmadan içebildiklerini ifade ederler.

Hangi Bulgular IBS ile Açıklanamaz? (Alarm Bulguları)

IBS bir dışlama tanısı değildir; belirti örüntüsüne bakılarak konur. Buna karşılık aşağıdaki bulgular IBS ile açıklanamaz ve altta yatan organik bir hastalığın araştırılmasını gerektirir:

• Dışkıda kan görülmesi veya siyah, katran renkli dışkılama
• İstemsiz kilo kaybı
• Açıklanamayan kansızlık (özellikle demir eksikliği anemisi)
• Uykudan uyandıran gece ağrısı veya gece ishali
• Ateş
• 45 yaşından sonra yeni başlayan, daha önce hiç olmayan bağırsak şikâyetleri
• Ailede kolon kanseri, çölyak hastalığı veya iltihabi bağırsak hastalığı öyküsü

Bu bulgulardan biri varsa kolonoskopi, çölyak serolojisi ve dışkıda kalprotektin gibi tetkiklerle değerlendirme yapılmalıdır.

IBS Nasıl Tedavi Edilir?

İrritable bağırsak sendromunda hasta ile hekim arasında karşılıklı güvene dayanan bir ilişkinin kurulması ve hastanın, hastalığının fonksiyonel bir hastalık olduğu konusunda aydınlatılması gerekir. IBS'li hastaların bir kısmında yapılacak diyet değişiklikleri şikayetlerin azalmasını sağlayabilir.

• Tetikleyici Gıdaların Çıkarılması: Şikayetleri başlattığı düşünülen gıdaların günlük diyetten çıkarılması konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir.
• Laktozdan Kaçınma: İBS'li hastalarda laktoz intoleransı sık görüldüğünden süt ve sütlü gıdaların tüketilmesi şikayetleri başlatabilir; bu hastalarda kalsiyum ve protein kaynağı olarak süt yerine yoğurt tavsiye edilebilir.
• Probiyotik/Prebiyotik Yoğurt: Piyasada sayıları giderek artan probiyotik veya prebiyotik içeren yoğurtların düzenli tüketilmesi, bazı IBS'li hastalarda dışkılamanın düzene girmesi ve şişkinliğin azalması şeklinde bir rahatlama sağlayabilmektedir.
• Kabızlığa Yönelik Önlemler: Kabızlık yakınmasının ön planda olduğu İBS'de bol su alınması, düzenli egzersiz ve çözünür lif (psillium gibi) alımı şikâyetleri azaltabilir. Buğday kepeği gibi çözünmeyen liflerin İBS'de şişkinliği artırabildiği bildirilmiştir; bu nedenle çözünür lif tercih edilir.
• Düşük FODMAP Diyeti: FODMAP'lar, ince bağırsakta iyi emilmeyen ve kalın bağırsakta hızla fermente olan kısa zincirli karbonhidratlardır (laktoz, fruktoz, bazı baklagil şekerleri, sorbitol gibi şeker alkolleri, buğdaydaki fruktanlar). Bu besinlerin geçici olarak kısıtlandığı düşük FODMAP diyetinin, İBS'li hastaların önemli bir bölümünde karın ağrısı ve şişkinliği azalttığı gösterilmiştir. Diyet üç aşamalıdır: kısıtlama, kontrollü yeniden yükleme ve kişiye özgü uzun dönem plan. Kısıtlama aşaması kalıcı olmamalı ve besin eksikliği riski taşıdığı için mutlaka bir diyetisyen eşliğinde yürütülmelidir.

Diyette yapılan değişikliklerin yetersiz olduğu durumlarda doktorunuzun tavsiye edeceği ilaçların tedaviye eklenmesi gerekebilir. Huzursuz bağırsak sendromu tedavisinde kullanılan standart bir ilaç tedavisi yoktur ve her hasta için değişik ilaç tedavileri veya kombinasyonlarının kullanılması gerekebilir. Tedavide kullanılabilecek farmakolojik ajanlar geniş bir yelpaze oluşturur: karın ağrısı için spazm çözücüler ve nane yağı; kabızlığın ön planda olduğu tipte ozmotik laksatifler ve bağırsak salgısını artıran ilaçlar; ishalin ön planda olduğu tipte bağırsak hareketlerini yavaşlatan ilaçlar, safra asidi bağlayıcılar ve seçilmiş olgularda rifaksimin; dirençli karın ağrısında ise düşük dozda kullanılan bazı antidepresanlar bu gruptadır. Antidepresanlar burada ruhsal bir hastalık için değil, bağırsak-beyin ekseninde ağrı algısını azaltmak amacıyla ve düşük dozlarda kullanılır. Psikolojik temelli yaklaşımların (bilişsel davranışçı terapi, bağırsağa yönelik hipnoterapi) da seçilmiş hastalarda yararlı olabildiği gösterilmiştir. İlaç seçimi baskın belirtiye göre yapılır ve mutlaka hekim tarafından belirlenmelidir.