Pankreas Kanseri: Belirtileri, Risk Faktörleri ve Tedavi Yöntemleri

Pankreas, karnın en arka bölümünde yerleşmiş, yaklaşık 15 cm uzunluğunda, ön yüzü mide, onikiparmak bağırsağı (duodenum) ve kalın bağırsakla (kolon) tümüyle kapatılmış bir organdır. Birçok önemli görevi olmakla birlikte, alınan gıdaların sindiriminde ve kan şekerinin dengede tutulmasında önemli rol oynar. Pankreas kanseri, organın her bölgesinden gelişebilmekle birlikte en sık baş bölgesinden gelişir; en sık salgı yapan hücrelerden köken alır ve adenokanser olarak adlandırılır.

Pankreas Kanseri Risk Faktörleri Nelerdir?

Hastalığın kesin sebebi bilinmemekle birlikte sigara içenlerde ve şişman bireylerde daha sık görülür. Sigaranın pankreas kanseri riskini yaklaşık iki katına çıkardığı ve olguların kabaca dörtte birinden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir; sigarayı bıraktıktan yıllar sonra risk azalır.

Uzun süreli (kronik) pankreatit de riski artıran durumlar arasındadır. Şeker hastalığı ile pankreas kanseri arasındaki ilişki iki yönlüdür: uzun süredir devam eden tip 2 diyabet riski bir miktar artırırken, ileri yaşta yeni ortaya çıkan ve açıklanamayan şeker hastalığı bazı hastalarda pankreas kanserinin erken bir bulgusu olabilir. Bu nedenle ileri yaşta yeni başlayan diyabete kilo kaybı eşlik ediyorsa araştırılması gerekir.

Hastaların küçük bir bölümünde kalıtsal yatkınlık söz konusudur; ailede birden fazla pankreas kanseri öyküsü bulunması, BRCA2 gibi genlerdeki değişiklikler ve bazı kalıtsal sendromlar riski artırır ve genetik danışmanlık gerektirebilir.

Kanser erkeklerde kadınlardan bir miktar daha sık görülür ve risk yaşla birlikte belirgin şekilde artar. Amerika Birleşik Devletleri'nin SEER kanser kayıt verilerine göre ortalama (medyan) tanı yaşı 71'dir; hastalık 45 yaş altında nadirdir.

Pankreas Kanserinin Belirti ve Bulguları Nelerdir?

Pankreas kanseri; kilo kaybı, karın ağrısı, sarılık, iştah kaybı, bulantı-kusma, halsizlik, yorgunluk, ishal, sindirim zorluğu, sırt ağrısı, camcı macunu renginde dışkılama, solgunluk, aniden ortaya çıkan ve aile öyküsü bulunmayan şeker hastalığı ve depresyon gibi psikolojik bozukluklarla ortaya çıkabilir.

Şişkinlik, hazımsızlık ve iştah kaybı ile birlikte yetersiz gıda alımı sonucunda hasta kilo verir; kilo kaybı ve karın ağrısı en sık karşılaşılan yakınmalardır. Sarılık, tümörün pankreasın baş bölgesinde yerleştiği hastalarda erken dönemde ortaya çıkabilen ve tanıya yönlendiren önemli bir bulgudur: başlangıçta gözlerde görülür, daha sonra deride sararma olur, bunu idrar renginin koyulaşarak "çay renkli idrar" hâline dönüşmesi takip eder ve "camcı macunu" olarak tanımlanan açık renkte dışkılama eşlik eder. Tümör pankreasın gövde veya kuyruk bölgesinde yerleşmişse safra yolu geç dönemde tıkandığından sarılık genellikle görülmez; bu hastalarda tanı çoğu kez daha da gecikir.

Sarılığın nedeni, karaciğerde yapılan bilirubin maddesinin -pankreas kanseri tarafından safra yolunun tıkanması sonucunda- onikiparmak bağırsağına atılımının engellenmesidir. Ağrı önceleri müphem bir karın ağrısı ve hafif rahatsızlık hissi şeklindeyken, ileri dönemde sırta vuran, künt tabiatlı bir karın ağrısına dönüşür; şişkinlik ve hazımsızlık belirtileriyle sıklıkla birliktedir.

Pankreas Kanseri Tanısı Nasıl Konulur?

Hastalık sinsi belirtilerle ortaya çıktığı için pankreas kanseri tanısı zor olabilir. Erken dönemde yakalanan hastalarda, hekimin başvuru anında bu hastalıktan şüphe etmesi ve buna yönelik araştırmalar yapması önem taşır.

• Laboratuvar Tetkikleri: Safra yolu tıkandığında serum bilirubin, alkalen fosfataz ve karaciğer transaminazları yükselir; idrarda bilirubin pozitifliği görülür. CA 19-9 tümör belirteci izlemde ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yararlıdır; ancak tarama amacıyla kullanılamaz, çünkü sarılık ve iyi huylu safra yolu hastalıklarında da yükselebilir, bazı kişilerde ise kanser varlığında bile yükselmez.
• Ultrasonografi: Özellikle sarılıkla başvuran hastalarda hemen daima ilk başvurulan inceleme yöntemidir; safra yollarındaki genişlemeyi gösterir ve pankreastaki kitle hakkında ilk bilgiyi verir. Ancak pankreasın barsak gazlarıyla örtülen bölümleri iyi görüntülenemeyebilir; normal bir ultrason bulgusu pankreas kanserini dışlamaz.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR): Tanı ve evrelemede belirleyici yöntem, damardan kontrast madde verilerek "pankreas protokolü" ile çekilen çok kesitli BT'dir; tümörün varlığı, boyutu, komşu damarlarla ilişkisi ve uzak yayılım bu incelemeyle değerlendirilir. Yöntemin duyarlılığı tümör büyüklüğüne bağlıdır ve 2 cm'nin altındaki tümörlerde belirgin şekilde azalır. MR görüntüleme, karaciğer metastazlarının ve safra yollarının değerlendirilmesinde (MRCP) BT'yi tamamlar.
• Endoskopik Ultrasonografi (EUS): BT'de gösterilemeyen küçük tümörlerin saptanmasında en duyarlı yöntemdir ve aynı seansta iğneyle doku örneği alınmasına olanak verir. Kemoterapiye başlanacak ya da tanı kesinleştirilmesi gereken hastalarda doku tanısı bu yolla konur.

Pankreas Kanserinde Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Tedaviye başlarken fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik incelemeler sonucunda tümörün hangi evrede olduğu, komşu organlarla ilişkisi, özellikle komşu damarlara ve/veya uzak organlara yayılıp yayılmadığı ortaya konularak ameliyatla çıkarılma şansı değerlendirilir. İleri evredeki tümörlerde cerrahi uygulanamaz.

Bu hastalara uygulanan kemoterapiyle birlikte, mevcut sarılığın düzeltilmesi, beslenme desteğinin sağlanması ve ağrının azaltılması yoluyla yaşam konforunu artırmak amacıyla bazı girişimler uygulanabilir: ağızdan mide yoluyla yapılan endoskopiyle safra yoluna geçişi sağlayan bir boru (stent) yerleştirilmesi, karın cildinden karaciğer içi safra yollarına iğneyle yerleştirilen bir kateterle safranın dışarı akıtılması, ileri ağrı mücadele teknikleri ve onikiparmak bağırsağında tıkanıklığa yol açan tümörlerde ağızdan endoskopik yöntemle stent takılması gibi yöntemler kullanılır.

Cerrahi Tedavi (Whipple Ameliyatı)

Yapılan incelemelerde tümör ameliyatla çıkarılmaya uygunsa klasik olarak "Whipple ameliyatı" uygulanır. Tümör pankreasın gövde ve kuyruk kısmına yerleşmişse nispeten daha kolay rezeksiyon yöntemleri uygulanabilir. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması bu hastalar için tek küratif şansı oluşturur.

Pankreas başı tümörlerinde, cerrahi olarak yalnızca pankreasın baş kısmını çıkarmak mümkün olmadığından ameliyat daha karmaşık hâle gelir. Uygulanan Whipple ameliyatında; pankreasın başı ile birlikte safra kesesi, ana safra kanalının bir kısmı, onikiparmak bağırsağı, midenin bir kısmı ve çevre lenf bezleri blok hâlinde çıkarılır.

Oldukça uzun süreli, çok çeşitli organların çıkarıldığı ve sindirim sisteminin devamlılığının yeniden sağlandığı bu ameliyat sırasında veya kısa süre sonrasında kanama, dikiş hattından kaçak (pankreatik fistül), mide boşalmasında gecikme ve enfeksiyon gibi istenmeyen durumlarla (morbidite) karşılaşılabilir. Ameliyata bağlı ölüm oranı, işlemi yüksek sayıda yapan deneyimli merkezlerde %5'in altında bildirilmektedir; buna karşılık komplikasyon oranı yayımlanmış serilerde belirgin şekilde yüksektir ve çoğunlukla %30-50 aralığında verilmektedir. Bu oranların merkezin işlem hacmiyle yakından ilişkili olduğu, Whipple ameliyatının yüksek hacimli merkezlerde daha güvenli sonuçlar verdiği gösterilmiştir; bu nedenle ameliyat kararı ve merkez seçimi birlikte değerlendirilmelidir.

Radyasyon Tedavisi

Radyoterapi de denir; kanser hücrelerini öldürmek için yüksek enerjili ışınların kullanılmasını içerir ve yalnızca tedavi edilen alandaki hücreleri etkiler, bir makine aracılığıyla dışarıdan uygulanır. Radyoterapi, özellikle tümörün yerleşimi ve büyüklüğü cerrahiyi zorlaştırdığında veya cerrahi uygulanamayan durumlarda cerrahinin yerine tek başına ya da kemoterapiyle kombine kullanılır. Cerrahi öncesinde tümörü küçültmek amacıyla kemoterapiyle birlikte de uygulanabilir; bazı durumlarda ameliyat sonrası nüksleri engellemek amacıyla verilir.

Kemoterapi

Kanser hücrelerini öldürmek için antikanser ilaçların kullanılmasıdır. Pankreas kanserlerinde, hastaların genel durumu dikkate alınarak ameliyat öncesinde veya sonrasında kemoterapi uygulanabilir; cerrahi öncesinde tümörü küçültmek için ya da cerrahinin yerine primer tedavi olarak radyoterapiyle birlikte de kullanılabilir. Günümüzde en sık kullanılan çoklu ilaç rejimleri FOLFIRINOX (ve daha iyi tolere edilen modifiye biçimi) ile gemsitabin ve nab-paklitaksel kombinasyonudur; hangisinin seçileceği hastanın performans durumuna, yaşına ve eşlik eden hastalıklarına göre belirlenir. Ameliyat edilebilir görünen hastalarda dahi kemoterapinin cerrahiden önce verilmesi (neoadjuvan yaklaşım) giderek daha sık tercih edilmektedir. Yaygın ileri evre hastalıkta cerrahi ve radyoterapinin yeri yoktur; bu grup hastalara kemoterapi uygulanmasıyla yaşam kalitelerinin belirgin şekilde iyileştirilebildiği ve sağkalımlarında uzama olabileceği bildirilmiştir.

Ağrı kontrolü, beslenme desteği, pankreas enzim replasmanı ve psikososyal destek içeren palyatif bakımın, tanı anından itibaren onkolojik tedaviyle birlikte yürütülmesi önerilir.

Pankreas Kanserinde Yaşam Süresi

Pankreas kanseri, sindirim sistemi kanserleri içinde gidişatı en ağır olanlardandır; bunun başlıca nedeni, hastalığın çoğu hastada ancak yayıldıktan sonra belirti vermesidir. Amerika Birleşik Devletleri'nin SEER kanser kayıt verilerine göre (2016-2022 dönemi) hastaların yalnızca yaklaşık %15'inde tümör tanı anında pankreasla sınırlıdır, yaklaşık yarısında ise uzak organ metastazı bulunmaktadır. Tüm evreler birlikte değerlendirildiğinde 5 yıllık göreli sağkalım oranı yaklaşık %14'tür ve bu oran son yıllarda yavaş da olsa yükselmektedir. Tümörün pankreasla sınırlı olduğu ve ameliyatla tümüyle çıkarılabildiği hastalarda sağkalım belirgin şekilde daha iyidir. Bu sayılar geniş hasta gruplarının ortalamasıdır; tek bir hastanın gidişatını öngörmez ve tedavi kararını tek başına belirlemez.