Pankreas Kistleri: Türleri, Tanısı ve Tedavisi

Pankreas kistleri, görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler ve bu incelemelerin yaygınlaşması sayesinde giderek artan bir sıklıkla saptanmaktadır. Kistlerin büyük çoğunluğu, başka bir nedenle çekilen tomografi veya manyetik rezonans incelemesinde tesadüfen bulunur. Yayımlanmış çalışmalarda, karın görüntülemesi yapılan erişkinlerde pankreas kisti saptanma sıklığı kullanılan yönteme göre yaklaşık %2 ile %14 arasında bildirilmektedir; bu oran yaşla birlikte belirgin şekilde artar ve ileri yaşlarda çok daha yüksektir. Kistlerin bir bölümü tümöral (neoplazik) niteliktedir ve bunlar iyi huylu (benign) ya da kötü huylu (malign) olabilir.

Pankreasın malign potansiyel taşıyan kistleri, pankreasın kistik neoplazmları (PKN) olarak adlandırılır. Bu ayrım tedavi seçiminde belirleyicidir; ancak "neoplazik kist = ameliyat" gibi bir kural yoktur. Kararı belirleyen, kistin tipi (seröz mü müsinöz mü, ana kanalı tutuyor mu), boyutu ve endişe verici bulguların bulunup bulunmamasıdır. Seröz kistadenom gibi kanserleşme riski çok düşük kistlerde yakınma yoksa takip yeterlidir; buna karşılık müsinöz karakterli ve ana kanalı tutan lezyonlarda cerrahi öne çıkar. Non-neoplazik kistlerde (psödokist ve organize nekroz) ise tedavi, kanser riskine göre değil yakınma ve komplikasyon varlığına göre planlanır.

PKN'ların büyük bir çoğunluğu belirti vermez ve başka bir amaçla yapılan inceleme sırasında tesadüfen saptanır. Hastaların bir kısmında pankreatit, sarılık, karın ağrısı, karında şişkinlik hissi ve erken doyma gibi belirtiler görülebilir.

Pankreas Kistleri Nasıl Sınıflandırılır?

Pankreasın kistik hastalıkları şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Neoplazik kistler: Seröz kistadenom, müsinöz kistik neoplazm, intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN), kistik endokrin neoplazm, kistik dejenerasyon gösteren duktal adenokarsinom.
• Non-neoplazik kistler: Psödokist, organize pankreatik nekroz.

Seröz Kistadenomlar (Seröz Kistik Tümörler)

Seröz kistadenomlar, iyi sınırlanmış ve içinde bal peteği şeklinde çok sayıda irili ufaklı kistik boşluk barındıran kistik yapılardır. Kistlerin iç yüzeyi glikojenden zengin epitel hücreleriyle kaplıdır ve kist içinde seröz karakterde bir sıvı bulunur.

Pankreas kanalıyla ilişkisi olmadığından kist sıvısında pankreas enzimi (amilaz) saptanmaz. Vakaların beşte birinde, direkt karın grafisinde kistin kireçlenmesine (kalsifikasyon) bağlı karakteristik bir bulgu olan "ışıldayan güneş görünümü" izlenebilir. Seröz kistadenom içindeki küçük kistler çok küçük yapıda (mikrokistik) veya daha iri hacimde (oligokistik seröz kistadenom) olabilir; oligokistik seröz kistler pankreasın diğer kistleriyle karıştırılabilir.

Mikrokistik seröz kistadenomlar tomografik incelemede solid bir kitle gibi görünebilir. Seröz kistadenomlar US, BT, MRI ve endoskopik ultrasonografi (EUS) yöntemlerinin biri veya birkaçı kullanılarak teşhis edilebilir. EUS'ta kistin bal peteğine benzeyen yapısı oldukça tipiktir; kist içinden sıvı da alınarak incelenebilir (sıvı aspirasyonu). Aspirasyonda bazen hafif kanlı olabilen seröz karakterde bir sıvı elde edilir. Vakaların bir kısmında (%50'den az) alınan kist sıvısının histopatolojik incelemesinde glikojenden zengin epitel hücreleri görülür; kist sıvısındaki CEA (karsinoembriyonik antijen) düzeyi tipik olarak 5 ng/ml'nin altındadır.

Seröz kistik tümörler 4-5 cm üzerinde bir büyüklüğe ulaştığında ağrı oluşturabilir ve fizik muayenede ele gelebilir. Tedavi şeklinin seçiminde hastalığa ait klinik belirtilerin olup olmaması önemlidir. Malign dejenerasyon (kanserleşme, seröz kistadenokarsinom) son derece nadirdir; herhangi bir yakınmaya neden olmayan ve komplikasyon gelişmeyen seröz kistadenomların belirli aralıklarla takip edilerek izlenmesi yeterlidir. Semptomatik vakalarda ise kistin pankreasta yerleştiği kısma göre tedavi planlanır.

Müsinöz Kistik Neoplazmlar

Müsinöz kistik neoplazmlar, pankreasın daha çok kuyruk kısmında yerleşen, tek veya birden fazla geniş kistik boşluktan oluşan kistlerdir. Kist içinde yumurta akına yakın kıvamda bir sıvı bulunur; pankreas kanalıyla ilişkisi olmadığından kist sıvısında pankreas enzimi (amilaz) saptanmaz.

Kistin iç yüzeyi değişik ölçüde atipi gösterebilen müsinöz karakterde epitel hücreleriyle kaplıdır. Kist içinden alınan sıvıda CEA konsantrasyonu yüksektir; CEA seviyesinin 192 ng/ml'nin üzerinde olması kistin müsinöz yapıda olduğunu düşündürür. Malign dönüşüm söz konusu olduğunda CEA seviyesi çok daha yüksek değerlere ulaşır, ancak CEA seviyesi ile malignite arasında her zaman doğrudan bir ilişki bulunmayabilir.

Müsinöz kistik neoplazmlar US, BT, MRI ve EUS'ta genellikle tek ve büyük bir kist veya içinde geniş bölmeler olan geniş bir kistik yapı şeklinde görülür. EUS ile kist içinden sıvı örneği alınarak incelenebilir ve mümkün olan vakalarda sıvı boşaltılarak kist hacmi küçültülebilir. Kist sıvısının incelenmesiyle hastaların üçte birinde malign dönüşüm varlığı anlaşılabilir; kist sıvısının temiz gelmesi malignite varlığını kesin olarak dışlamaz.

Bir müsinöz kistik neoplazmda aşağıdaki bulguların varlığı malign dönüşümü düşündürmelidir:

• Kistin 5 cm'den büyük olması
• Kist duvarının kalın ve düzensiz yapıda olması
• Kist içinde ve duvarında küçük kitleciklerin bulunması
• Kist duvarında kireçlenme (kalsifikasyon) varlığı

Müsinöz kistik neoplazmlar malign dönüşüm potansiyeli taşır; bu nedenle cerrahiye uygun hastalarda çıkarılmaları önerilir. Yayımlanmış serilerde çıkarılan kistlerdeki malignite oranı geniş bir aralıkta bildirilmiştir ve bu oranlar ameliyat edilen hastaları yansıttığı için gerçek riski olduğundan yüksek gösterme eğilimindedir; küçük, bulgusuz kistlerde risk belirgin şekilde düşüktür. Bu nedenle güncel kılavuzlar, seçilmiş küçük ve bulgusuz olgularda cerrahi yerine düzenli takibi de bir seçenek olarak değerlendirmektedir. Cerrahi tedavi düşünülmeyen vakalarda hastanın yakın takibi önemlidir. Bu kistler genellikle pankreasın kuyruk bölümünde yerleştiğinden, pankreasın bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması genellikle yeterli olur; bazı vakalarda dalağın da birlikte çıkarılması gerekebilir. Malignite gelişen olgularda ise pankreas ve çevresindeki dokular tümüyle çıkarılır.

İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm (IPMN)

Pankreasın diğer kistik lezyonlarında olduğu gibi, IPMN'li hastaların da büyük bir kısmında herhangi bir yakınma bulunmaz. Bazı hastalarda kronik pankreatit, belirsiz karın ağrıları, sırt ağrısı, sarılık, iştahsızlık, kilo kaybı ve diyabet (şeker hastalığı) görülebilir.

IPMN'lar ana pankreatik kanaldan, yan dallarından ya da her ikisinden birden kaynaklanabilir. Bu ayrım, malignite riskini belirlediği için sınıflamanın en önemli parçasıdır: ana kanal tutulumu bulunan IPMN'lerde kanser riski belirgin şekilde yüksekken, tesadüfen saptanan kistlerin büyük çoğunluğunu oluşturan yan dal tipi IPMN'lerde risk çok daha düşüktür. Cerrahi serilerinde ana kanal tipinin oranı yüksek görünür; bunun nedeni bu grubun ameliyat edilme olasılığının daha fazla olmasıdır. Kist pankreas kanalıyla ilişkili olduğundan, kist içindeki sıvıda pankreas enzimleri (amilaz ve lipaz) yüksek miktarda bulunur. US, BT, MRI ve EUS teşhiste kullanılan yöntemlerdir; diğer kistlerin aksine IPMN'lerin değerlendirilmesinde ERCP'ye daha sık gereksinim duyulur. EUS'ta kist içinden sıvı alınarak malignite yönünden histopatolojik ve biyokimyasal yöntemlerle incelenir; gerektiğinde kist boşaltılarak hacmi küçültülür.

IPMN'ler malign dönüşüm gösterebildiğinden hastaların düzenli takibi ve gereken vakalarda cerrahi tedavi önerilir. Takip mi cerrahi mi kararı, tek bir ölçüye değil uluslararası kılavuzlarda tanımlanan bulgu setlerine göre verilir. Bu kılavuzlarda cerrahiyi güçlü şekilde düşündüren yüksek riskli bulgular şunlardır:

• Safra yolu tıkanıklığına bağlı sarılık
• Kist içinde kontrast tutan, belirgin boyutta duvar nodülü
• Ana pankreatik kanalın belirgin şekilde genişlemesi
• Kist sıvısı örneklemesinde yüksek dereceli displazi veya kanser saptanması

Daha yakın izlem ya da endoskopik ultrasonografi ile ileri değerlendirme gerektiren endişe verici bulgular ise kistin 3 cm ve üzerinde olması, takipte hızlı büyüme, kist duvarının kalınlaşması, ana kanalda orta derecede genişleme, kist nedeniyle pankreatit atağı geçirilmesi ve yeni başlayan şeker hastalığıdır. Bu bulguların hiçbirinin bulunmadığı yan dal tipi IPMN'lerde kanser riski düşüktür ve kist boyutuna göre aralıklı görüntüleme ile izlem yeterli olur. Cerrahi tedavinin sınırı, ameliyat sırasında yapılan patolojik incelemenin sonucuna göre belirlenir.

Endoskopik ultrasonografi eşliğinde kist içine alkol veya kemoterapötik ajan enjekte edilerek kistin küçültülmesi (kist ablasyonu) üzerine yayınlar bulunmaktadır. Bu yöntem hâlen araştırma aşamasındadır, kılavuzlarda standart tedavi olarak yer almaz ve ana kanal tutulumu bulunan IPMN'lerde uygun değildir; ancak cerrahiye uygun olmayan seçilmiş hastalarda deneyimli merkezlerde değerlendirilebilir.

Psödokist

Akut pankreatit sonrasında hastaların %15'inde pankreasta kistler (psödokist) oluşabilir; bazı vakalarda akut pankreatit veya travma öyküsü bulunmayabilir. Psödokistler kronik pankreatit seyrinde de gelişebilir. Pankreatik kanalın hasarlanması sonucunda pankreas dokusu içine sızan pankreas sıvısının bir kapsül içinde sınırlanarak birikmesi sonucunda oluştukları kabul edilir; kapsül duvarındaki hücreler epitel dışı hücrelerden oluşur.

Kapsülün bağ dokusuyla güçlenerek psödokist oluşması için en az 4 haftalık bir süre gerekir. Psödokistler pankreatik kanalla ilişkili olduğundan kist sıvısında pankreas enzimleri (amilaz ve lipaz) yüksek seviyede saptanır. Bazen tüm pankreası kaplayacak büyüklüğe ulaşabilirlerse de genellikle 2-8 cm çapındadır. Pankreatit geçiren hastalarda serum amilaz düzeyleri normale inmediğinde ve karın ağrıları devam ettiğinde psödokist gelişmiş olabileceği düşünülerek gerekli incelemeler yapılmalıdır.

Akut pankreatit sonrasında oluşan psödokistlerin büyük bir kısmı (%85) genellikle 6 hafta içinde kendiliğinden geriler; bazı vakalarda bu düzelme 2 yıla kadar uzayabilir. 8 hafta sonrasında kaybolmayan kistlerde kendiliğinden düzelme çok nadirdir. 4 cm'den küçük pankreas psödokistleri genellikle kendiliğinden kaybolur; 6 cm'den büyük kistlerde ve kronik pankreatiti olanlarda bu olasılık daha düşüktür. 6 cm'den küçük psödokistlerin yaklaşık %40'ında kistin drene edilmesine (boşaltılmasına) gerek duyulur. Pankreatit sonrasında psödokist gelişen vakalar düzenli aralıklarla takip edilir; ağrı yapmayan, enfekte olmayan ve komşu organlara bası belirtisi vermeyen psödokistlerin izlenmesi tavsiye edilir.

Kendiliğinden gerilemeyen, ağrı ve şişkinlik gibi yakınmalara yol açan veya kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişen psödokistler endoskopik, radyolojik ve cerrahi yöntemlerle boşaltılarak (kist drenajı) tedavi edilebilir. Psödokistler komşu organlara bası yaparak başka belirtiler de oluşturabilir. Drenaj öncesinde kist duvarının olgunlaşması için en az 4-6 hafta beklenmelidir.

Daha az invaziv olması ve düşük komplikasyon oranı nedeniyle endoskopik yöntemler tercih edilir. Bu yöntemlerde kist mideye ağızlaştırılarak (transmural yol, kistogastrostomi) veya pankreatik kanal yoluyla kist içine bir kateter yerleştirilerek (transpapiller yol) kist sıvısının mideye veya bağırsağa boşalması sağlanır. Endoskopik yöntemle boşaltılamayan kistlerde cerrahi tedavi uygulanır; cerrahi yöntemde kist, mide veya ince bağırsağa ağızlaştırılarak boşaltılır. Bazı vakalarda psödokistlerin içindeki sıvı enfekte olarak hayati tehlike oluşturabilecek bir tablo yaratabilir; bu durumda kistin bir an önce boşaltılması gerekir.

Organize Pankreatik Nekroz

Akut pankreatit sonrasında pankreas içinde oluşan nekrotik alanlar bir süre sonra düzensiz yapıda kistik yapılar hâline dönüşebilir. Bu durum genellikle pankreasın yarıdan fazlasında nekroz oluştuğunda görülür. Hastalarda tekrarlayan karın ağrıları, iştahsızlık, kilo kaybı, bulantı ve kusma gibi belirtiler bulunabilir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi, yakınmaların şiddetli olduğu hastalarda endoskopik veya cerrahi yöntemlerle boşaltılması gerekebilir.

Kist Sıvısının Moleküler Analizi

Kist sıvısının moleküler analizi, kistlerin sınıflandırılmasında yardımcı olabilir. Bu amaçla kist sıvısı içindeki hücrelerden elde edilen DNA yapısı incelenir. Ticari olarak kullanıma sunulmuş testlerle DNA konsantrasyonu, K-ras mutasyonu ve heterojenite kaybı (allelik imbalans) araştırılabilmektedir.

Kist sıvısındaki DNA konsantrasyonu, kist yüzeyini döşeyen hücrelerin bölünme ve çoğalması hakkında bilgi verir; yüksek DNA yoğunluğu hızla çoğalan malign hücrelerin varlığına işaret eder. Kist içine kanama olduğunda veya akut pankreatitte de benzer bulgular görülebilir.

KRAS, hücre çoğalmasını düzenleyen sinyal yolağında görev alan bir gendir ve bir proto-onkogendir; yani mutasyona uğradığında görevini yitirmez, tersine sürekli "açık" konuma geçerek hücreyi kontrolsüz çoğalmaya iter. Pankreasın müsinöz karakterli lezyonlarında ve pankreas kanserinde KRAS mutasyonu sık görülür; kist sıvısında saptanması, kistin müsinöz yapıda olduğunu güçlü şekilde destekler. Ancak KRAS mutasyonunun varlığı tek başına kanser anlamına gelmez — mutasyon, kanserleşmenin erken basamaklarında da bulunabilir. Heterozigotluk kaybı (allelik imbalans) ise tümör baskılayıcı genlerin işlevsizleşmesini gösterdiği için ayrıca değerlendirilir. Kist sıvısında yukarıda bahsedilen bulguların varlığı, kistin müsinöz karakterde ve malign yapıda olabileceğini düşündürür.