Asit (Karın Boşluğunda Sıvı Birikmesi): Nedenleri, Teşhisi ve Tedavisi

Asit (karın boşluğunda sıvı birikmesi) sözcüğü Latince "içi su dolu kese" anlamına gelir ve tıpta karın boşluğunda sıvı birikmesine verilen addır. Karaciğer hastalıkları, kanser, kalp ve böbrek yetersizliği gibi hastalıklarda asit gelişebilir.

Asit Neden Oluşur?

Asitin en sık görülen nedeni karaciğer sirozudur. Asitli hastaların yaklaşık %80'inde neden karaciğer sirozudur. Mide, bağırsaklar, pankreas ve dalaktan karaciğere kan getiren toplardamarlarda (vena porta) siroza bağlı basınç artışı (portal hipertansiyon) ve sirotik karaciğer tarafından yeterince yapılamayan albüminin serum seviyesinin düşmesi, onkotik basıncı azaltarak damar içindeki suyun karın boşluğuna kaçmasına yol açar. Ayrıca siroz nedeniyle karın içi lenf damarlarındaki basınç artışı da karaciğer yüzeyinden ve karın boşluğundaki lenf damarlarından karın boşluğuna lenf sıvısının sızmasına neden olur.

Asit oluşumuna yol açan diğer bir neden de siroz sonrasında ortaya çıkan vücuttaki tuz ve su birikimidir. Siroz nedeniyle vücutta dolaşan etkin kan hacminin azalması ve böbreklere daha az miktarda kan gitmesi, bazı nörohormonal mekanizmaların harekete geçmesine ve bunun sonucunda da böbreklerin su ve tuz tutmasına, vücutta ve karın boşluğunda sıvı (asit) toplanmasına yol açar.

Karaciğerde siroz olmadan da karaciğere giren ve karaciğerden çıkan toplardamarların (vena porta ve hepatik ven) tıkanması sonucunda asit gelişebilir. Karaciğerden çıkan toplardamarın tıkanması Budd-Chiari sendromu olarak adlandırılır.

Kronik böbrek hastalıklarında hem böbreklerden protein kaybı (albümin) hem de su ve tuz tutulmasına bağlı olarak asit gelişebilir. Sağ kalp yetersizliği ve kalp zarı kalınlaşması (konstriktif perikardit) olan hastalarda da bacaklarda ödem ve karın boşluğunda sıvı birikimi görülür.

Pankreasın akut ve kronik hastalıklarında, tiroid hormonu eksikliğinde (hipotiroidi), karın boşluğu enfeksiyonlarında (periton tüberkülozu vb.) ve karın boşluğuna yayılım gösteren kanserlerde asit gelişebilir. Mide, kalın bağırsak ve kadınlarda over (yumurtalık) kanserlerinin ileri dönemlerinde, ileri evre lenfomalarda (lenf bezi kaynaklı tümörler) asit gelişimi sık olarak görülen bir durumdur. Kansere bağlı asitler tüm asitlerin yaklaşık %10'undan sorumludur.

Kaç Çeşit Asit Vardır?

Klasik olarak 2 çeşit asit bulunur: transüda ve eksüda. Bu sınıflama kabaca asitin içeriğinde bulunan protein ve hücre miktarına göre yapılır. Daha nadir görülen bir üçüncü asit çeşidi, içindeki yağ miktarının fazla olması nedeniyle beyaz renkte ve süt görünümünde olan "şilöz" asittir.

Transüda ve eksüda ayrımının yapılmasında en sık kullanılan yöntem, serum ve asit albümin farkının hesaplanmasıdır. Bu fark serum-asit albümin gradienti (SAAG) olarak adlandırılır. SAAG >1,1 olduğunda transüda, 1,1'den küçük olduğunda ise eksüda olarak kabul edilir. Örneğin hastanın serum albümin seviyesi 3,5 g/dl, asit albümin seviyesi 1,5 g/dl ise SAAG 2 g/dl'dir; bu durumda SAAG >1,1 olduğundan asit "transüda"dır.

Şilöz asitlerde asit içindeki yağ miktarı artarken, pankreas hastalıklarına bağlı asitte asit içinde amilaz gibi pankreas enzimleri yüksek değerlerdedir. Transüda cinsi asit karaciğer sirozu, siroz dışı portal hipertansiyon (Budd-Chiari sendromu vb.), kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliği gibi durumlarda görülürken; eksüda cinsi asit, transüda cinsi asitin enfekte olması hâlinde, karın içi enfeksiyonlarında (tüberküloz gibi), pankreatitte ve tümörlerde görülür.

Asit sıvısındaki polimorf nükleer lökosit (nötrofil) sayısının 250/mm³ ve üzerinde olması, asitte enfeksiyon geliştiğini gösterir ve kültürde bakteri üremesi beklenmeden antibiyotik tedavisi başlanmasını gerektirir. Toplam lökosit sayısının 500/mm³ üzerinde bulunması da enfeksiyon lehine değerlendirilir.

Asitin Belirtileri Nelerdir?

Karın içinde 400-500 ml'den az asit oluşumu hasta tarafından fark edilmeyebilir. Zayıf insanlarda asit daha kolay fark edilir. Daha fazla miktarda sıvı toplanması hâlinde karında şişkinlik hissi ortaya çıkar. Asit miktarı arttıkça karın dışarıdan görünür şekilde şişmeye başlar. Karın boşluğunda aşırı miktarda asit biriktiğinde hasta nefes almakta güçlük çekebilir.

Bazen karın boşluğundaki sıvı, diyaframdaki doğal açıklıklardan geçerek göğüs boşluğunda da sıvı birikmesine yol açabilir. Bazı hastalarda asitin oluşmasına neden olan hastalığa ait diğer belirtiler daha ön planda olabilir.

Asit Nasıl Teşhis Edilir?

Karın boşluğunda biriken asit 500 ml'den fazla olduğunda beden muayenesi sırasında doktor tarafından teşhis edilebilir. Muayene ile anlaşılamayacak miktardaki asitin varlığı ultrasonografi ile anlaşılabilir; ultrasonografide tecrübeli ellerde 50 ml kadar az miktardaki asit bile saptanabilir. Bir hastada asit olduğu anlaşıldığında, altta yatan nedenin anlaşılması gerekir. Bu amaçla başka biyokimyasal testlerin, endoskopik incelemelerin ve ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ve asit sıvısından örnek alınması gerekebilir.

Yeni ortaya çıkan asitte, altta yatan neden bilinse bile tanısal parasentez gerekebilir. Özellikle sirozu ve asiti olan bir hasta acil ya da planlanmamış şekilde hastaneye yatırıldığında; ayrıca karın ağrısı, ateş, sindirim sistemi kanaması, böbrek işlevlerinde bozulma, tansiyon düşüklüğü veya bilinç değişikliği geliştiğinde asit sıvısından örnek alınarak enfeksiyon ve diğer nedenler araştırılır. Stabil, daha önce değerlendirilmiş asitte örneklemenin tekrarlanıp tekrarlanmayacağı klinik duruma göre belirlenir. İnce bir iğneyle asit sıvısından örnek alınması işlemi "diagnostik parasentez" olarak adlandırılır (teşhis amacıyla karından bir miktar sıvı alınması işlemi).

Bu işlem sırasında hastalar genellikle hafif bir rahatsızlık dışında bir sıkıntı yaşamaz. Asit sıvısının analiz edilmesi için 20-30 cc kadar asit alınması yeterlidir. Alınan sıvı hücre sayımı, biyokimyasal ve mikrobiyolojik testler ve sitopatolojik incelemeler için laboratuvara gönderilir; patolojik inceleme için daha fazla miktarda sıvı alınması gerekebilir. Biyokimyasal incelemede asit sıvısında hücre sayımı, glukoz, albümin, sodyum, LDH (laktik dehidrogenaz) ve amilaz ölçümü yapılır. Sitopatolojik inceleme özellikle tümöre bağlı asitlerin araştırılmasında önemlidir.

Asit Nasıl Tedavi Edilir?

Asit tedavisi altta yatan hastalığa göre farklılık gösterir.

Diyet ve Diüretik Tedavisi

Karaciğer sirozu, kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliği gibi durumlarda diyetteki tuzun kısıtlanması ve gerektiğinde idrar söktürücü ilaçların kullanılmasıyla düzelme sağlanabilir. Kılavuzlarda önerilen hedef, günlük sodyum alımının yaklaşık 2 g'a (günde 5 g kadar sofra tuzuna karşılık gelir) indirilmesidir. Burada sıkça karıştırılan nokta şudur: 2 g olan sodyum miktarıdır, tuzun kendisi değil. Bu hedefe pratikte yemeklerin tuzsuz pişirilmesi, sofrada tuzluk kullanılmaması ve turşu, salamura, konserve, hazır çorba, şarküteri ürünleri gibi gizli tuz kaynaklarından kaçınılmasıyla ulaşılır. Aşırı sıkı, neredeyse tuzsuz diyetler yemekleri yenmez hâle getirip beslenme bozukluğuna yol açabildiğinden önerilmez. Hastanın diyete uyup uymadığı, idrarda atılan sodyum miktarı ölçülerek anlaşılabilir. Sıvı kısıtlaması ise her hastada gerekmez; genellikle kanda sodyum düzeyi belirgin düştüğünde gündeme gelir.

Tuz kısıtlanması ve yatak istirahati ile yeterli tedavi sağlanamayan hastalarda tedaviye idrar söktürücü ilaçlar eklenir (diüretikler). Bu amaçla en sık kullanılan iki ilaç "spironolakton" ve "furosemid"dir; gerektiğinde bu iki ilaç birlikte kullanılabilir. Günlük doz furosemidde 40-160 mg, spironolaktonda 100-400 mg'dır. Kalp ve böbrek yetersizliği olan hastalarda ilave ilaçların kullanılması ve hemodiyaliz gerekebilir.

Hangi tür ilacın hangi dozda kullanılacağına, laboratuvar sonuçlarını ve klinik bulguları değerlendiren doktor karar verir. İdrar söktürücü ilaçlar, hastanın gece boyunca sık sık uykudan uyanmasını önlemek amacıyla sabah saatlerinde verilmelidir. İlaçların yüksek dozda kullanılması, vücutta sıvı ve elektrolit dengesini bozarak sodyum, potasyum, üre ve kreatinin seviyelerinde bazen hayati tehlike yaratabilecek değişikliklerin oluşmasına neden olabilir. Karaciğer sirozu olan hastalarda beyin fonksiyonlarında bozulma görülebilir (hepatik ensefalopati).

Bu nedenle diüretik tedavisi altındaki hastaların belirli aralıklarla değerlendirilmesi ve meydana gelebilecek bu tür istenmeyen değişikliklerin izlenmesi gerekir. Asit sıvısında enfeksiyon saptandığında hasta uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. Bu durum, karaciğer sirozuna eşlik eden asitli hastalarda seyrek olmayarak görülen bir durumdur ve "spontan bakteriyel peritonit" olarak adlandırılır. Asitte enfeksiyon varlığı diüretik tedavisine yanıtı azaltır ve tedavi edilmediğinde böbrek yetersizliği, hepatik ensefalopati ve septik şoka yol açabilir. Spontan bakteriyel peritonit tanısı konan hastalarda antibiyotiğe ek olarak damardan albümin verilmesi böbrek yetersizliği riskini azaltır; enfeksiyon geçirildikten sonra tekrarını önlemek için koruyucu antibiyotik tedavisi gündeme gelir. Enfeksiyon ve kansere bağlı asit, diüretik tedavisine genellikle iyi yanıt vermez.

Tedaviye Dirençli Asit

Diyet ve diüretik tedavisine yanıt, günlük vücut ağırlığı ve klinik-laboratuvar bulgularıyla birlikte izlenir. Bacaklarında ödem olmayan hastalarda günlük kilo kaybının 0,5 kg'ı aşmaması hedeflenir; ödemi olan hastalarda ise günde 1 kg'a kadar kayıp tolere edilebilir. Bunlar ulaşılması gereken asgari hedefler değil, aşırı sıvı kaybını ve buna bağlı böbrek yetersizliği, sodyum düşüklüğü ve dolaşım bozukluğunu önlemeye yönelik üst sınırlardır. Tedaviye dirençli asitlerde tedavi değişikliğinden önce hastanın tedaviye uyumu (tuzsuz diyet ve ilaç kullanımı) ve asitte enfeksiyon olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Etkin ilaç tedavisine rağmen bir hafta içinde 1 kg ve üzerinde bir ağırlık kaybı sağlanamaması durumunda "tedaviye dirençli asit"ten söz edilir. Bu durum karaciğer sirozu olan hastaların yaklaşık %15'inde görülür ve yaşam süresini kısaltan önemli bir bulgudur. Bu durumdaki vakalarda parasentezle bir seferinde 5-10 L kadar asit boşaltılarak hasta rahatlatılır (tedavi edici/terapötik parasentez, geniş hacimli parasentez). Özellikle kansere bağlı asitlerde bu yöntem diüretik tedavisinden daha etkilidir ve bazen haftada bir yapılması gerekebilir. Sirozlu hastalarda bir seferde 5 litreden fazla sıvı boşaltıldığında dolaşım bozulabilir; bunu önlemek için işlem sırasında damardan albümin verilmesi standart uygulamadır (boşaltılan her litre için yaklaşık 6-8 g). Albümin verilmediğinde kan basıncı düşüklüğü, aşırı halsizlik, böbrek yetersizliği ve elektrolit bozukluğu görülebileceğinden, işlemin deneyimli kliniklerde ve doktor gözetiminde yapılması gerekir.

Karaciğer sirozlu hastalarda tedaviye dirençli asitte uygulanabilecek diğer tedavi yöntemleri TIPS (Transjugular İntrahepatic Portosystemic Shunt) ve karaciğer transplantasyonudur. TIPS'te yapılan işlem, boyundaki toplardamarlardan girilerek karaciğer toplardamarına ulaşılıp karaciğer içinden geçirilen bir stentin karaciğer toplardamarıyla portal ven arasına yerleştirilmesidir. Bu sayede portal basınç düşürülerek asitin hızla gerilemesi sağlanır. Stentin tıkanması ve hepatik ensefalopati en sık görülen yan etkilerdir. TIPS, bu konuda tecrübeli radyologlar veya gastroenterologlar tarafından hastane ortamında ve steril şartlarda uygulanır.

Karaciğer transplantasyonu, tedaviye dirençli asiti olan karaciğer sirozlu hastalarda başvurulabilecek son yöntemdir. Tıbbi tedaviye yanıt alınamayan kalp yetersizliğine bağlı asiti olan hastalarda uygun vakalarda kalp transplantasyonu bir çözüm olabilir.

Asitte Prognoz Nasıldır?

Asitte prognoz altta yatan nedene göre değişiklik gösterir. Karaciğer sirozlu hastada asit gelişmesi, hastalığın ilerlediğini ve sirozun dekompanse hâle geldiğini gösterir. Bu hastaların %50'si 3 yıl içinde, %75'i de 5 yıl içinde kaybedilir. Kalp hastalığı varlığında asit gelişmesi hâlinde de prognoz kötü olup, uygun tedavi uygulanan hastalarda ortalama yaşam süresi 2-4 yıl arasında değişir. Kanser ve diğer tümörlere bağlı asitte prognoz kötüdür ve bu hastalar genellikle aylar içinde kaybedilir.