Crohn Hastalığı: Belirtileri, Nedenleri ve Tedavi Yöntemleri

Crohn hastalığı, sindirim sisteminin ağızdan anüse kadar her bölümünü tutabilen iltihabi bir bağırsak hastalığıdır. Sıklıkla hastalığın ince bağırsağın son kısmını (terminal ileum) ve kalın bağırsağın başlangıç bölümünü (çekum ya da kör bağırsak) tuttuğu bilinmektedir. Olguların %40-55'inde ince bağırsağın son kısmı ile kalın bağırsağın başlangıç bölümünde, %15-25'inde sadece kalın bağırsakta, %25-40 oranında ise sadece ince bağırsağın son kısmında yer alır.

Crohn hastalığının nedeni çoğu zaman bilinmemektedir; sıklıkla vücuttaki iltihabi (enflamatuvar) kimyasal medyatörlerin dengesizliği sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Günümüzde kalıtımsal (NOD2 geni), mikrobik (Mikobakterium paratüberkülozis, Psödomonas ve Listeria), bağışıklık sistemi ile ilgili (interlökinler ve tümör nekrotizan faktör TNF), çevresel (sigara kullanımı), diyete bağlı, damarsal nedenler ve stres ile oluşabildiği ileri sürülmektedir.

Crohn Hastalığı Ne Sıklıkta ve Kimlerde Görülür?

Crohn hastalığının yıllık yeni olgu sayısı (insidans) 100.000 kişide yaklaşık 5-10 olarak bildirilir; hastalık kronik seyrettiğinden toplumdaki toplam hasta sayısı (prevalans) çok daha yüksektir ve batı ülkelerinde 100.000'de birkaç yüze ulaşır. Hastalık Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa'da Asya ve Afrika'ya göre belirgin şekilde daha sıktır; ancak son yıllarda Asya, Orta Doğu ve Güney Amerika'da sıklık hızla artmaktadır ve bu artış batılı yaşam biçiminin yaygınlaşmasıyla ilişkilendirilmektedir. Kentlerde kırsal kesime oranla daha sık görülür. Crohn hastalığı, Aşkenaz Yahudi toplumunda diğer toplumlara göre birkaç kat daha sıktır.

Kadın ve erkeklerde görülme sıklığında belirgin bir fark yoktur. Hastalık her yaşta başlayabilmekle birlikte en sık 15-30 yaş arasında ortaya çıkar; daha küçük ikinci bir tepe noktası 60 yaş üzerinde bildirilmiştir.

Crohn Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

Crohn hastalığı belirtileri yaş ve cinsiyet durumuna göre değişkenlik göstermektedir; bazı hastalarda tanıdan yıllar önce belirtiler baş göstermiş olabilir. Crohn hastalığı olan kişilerde şu belirtiler görülebilir:

• Kilo kaybı
• Düşük dereceli ateş
• Yorgunluk
• İshal
• Karın ağrısı
• Anüste oluşan çatlaklar
• Bağırsak tıkanıklığı
• Nabız hızlanması
• Tansiyon düşüklüğü ya da yükselmesi
• Anüste ele gelen topaklar

Hastalar daha sistemik semptomlar geliştirebilseler de sıklıkla karın ağrısı ve ishal ile doktora başvururlar. Sıklıkla striktür (darlık) gelişen hastalarda bağırsak tıkanıklıkları oluşur; en yaygın olarak ince bağırsak tıkanıklığı görülür. Bağırsak tıkanıklıkları gaz ve bağırsak hareketlerinin olmaması, hiperaktif bağırsak sesleri, mide bulantısı ve kusma ile karakterizedir.

Penetran Crohn hastalığı olan hastalarda fistül veya apse gelişebilir. Apse varlığında karın ağrısına ek olarak ateş ve titreme gibi sistemik semptomlar görülebilir; hastalar akut peritonit belirtileriyle de doktora başvurabilir. Penetran hastalık ayrıca fistülün yerine bağlı ek semptomlara neden olabilir.

Crohn Hastalığı Nedenleri Nelerdir?

Crohn hastalığına neyin neden olduğuna dair birçok teori bulunmakla birlikte bunların çoğu kanıtlanamamıştır. Crohn hastalığının olası nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

• Bağışıklık Sistemi Yanıtının Bozulması: Crohn hastalığında bağışıklık sistemi, bağırsakta normalde zararsız olan ve orada bulunması gereken bakterilere karşı aşırı ve sürekli bir iltihabi tepki verir. Sorun bağışıklık sisteminin zayıflığı değil, durması gereken yerde durmayan bir yanıttır.
• Genetik: Kalıtımsal faktörler (özellikle NOD2 geni) hastalığa yatkınlıkta rol oynar. Yatkınlık tek başına hastalığı oluşturmaz; hastaların çoğunun ailesinde Crohn hastalığı yoktur.
• Bağırsak Mikrobiyotası: Bağırsaktaki bakteri topluluğunun dengesinin bozulması hastalığın gelişiminde suçlanan mekanizmalar arasındadır.
• Çevresel Faktörler: Sigara kullanımı en iyi gösterilmiş çevresel risk faktörüdür; hastalığın seyrini de ağırlaştırır. Beslenme alışkanlıkları ve geçirilmiş bağırsak enfeksiyonları da tetikleyici olarak araştırılmaktadır.

Zamanla sindirim sistemindeki bu kronik iltihaplanma, bağırsaklarda ülserlere, darlıklara ve fistüllere yol açabilir. Buradaki etkenlerin hiçbiri tek başına belirleyici değildir; hastalığın genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel tetikleyicilerle ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Hastalığın hastanın kendi yaşam tercihlerinin bir "cezası" olmadığını bilmek önemlidir; sigara dışında, hastanın geçmişte yaptığı bir şeyi hastalığın nedeni olarak göstermek doğru değildir.

Crohn Hastalığı Tanısı Nasıl Konur?

Crohn hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalıkları (İBH) grubunda yer alır. Kullanılan yöntemler basit kan testlerinden, bir gün önce hazırlık gerektiren baryumlu röntgene ve kolonoskopiye kadar uzanır. Doğru teşhis, hastalığın tipinin, kapsamının, ciddiyetinin ve ilgili komplikasyonların belirlenmesini içerir.

• Kan ve dışkı testleri: Kansızlık, sedimantasyon ve CRP yüksekliği iltihabın varlığını destekler. Dışkıda kalprotektin ölçümü, bağırsaktaki iltihabı gösteren ve hastalığın takibinde de kullanılan basit, girişimsiz bir testtir.
• Röntgen: Düz karın röntgeni, bağırsak tıkanıklığı veya delinme şüphesinde hızlı bilgi veren ilk incelemedir. Baryumlu kontrast tetkikleri günümüzde büyük ölçüde kesitsel görüntüleme yöntemleriyle yer değiştirmiştir.
• Manyetik Rezonans Enterografi (MR): İnce bağırsak tutulumunun yaygınlığını, darlıkları ve fistülleri göstermede tercih edilen yöntemdir. Radyasyon içermediğinden, genellikle genç yaşta tanı alan ve ömür boyu tekrarlanan görüntülemelere ihtiyaç duyan bu hasta grubunda ayrı bir üstünlük taşır. Makat çevresindeki fistüllerin haritalanmasında pelvik MR standarttır.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Apse, delinme ve bağırsak tıkanıklığı gibi acil durumların hızla değerlendirilmesinde kullanılır; ayrıca apandisit gibi benzer belirtilere yol açan durumları ekarte eder. Radyasyon içerdiğinden, tekrarlayan rutin izlemde MR'a öncelik verilir.
• Lökosit Sintigrafisi (Beyaz Kan Hücresi Tarama): Crohn hastalığı ve ülseratif kolitin temel özelliği gastrointestinal sistemdeki iltihaplanmadır; beyaz kan hücreleri iltihap bölgelerine çekilir. Bu test, vücutta beyaz kan hücrelerinin nerede toplandığını göstererek iltihaplanmanın boyutu hakkında bilgi verir.
• Endoskopi: Gastrointestinal sistemin bölümlerini incelemek için kapsam adı verilen ince, esnek bir tüp kullanılır. Alt bağırsak veya kolonun incelenmesi için kapsam anüsten sokulur; yemek borusu, mide ve ince bağırsağın ilk bölümünü incelemek için ise ağızdan sokulur.

Crohn Hastalığı Vücutta Ne Gibi Sorunlara Yol Açar?

Crohn hastalığı bağırsağa ait çeşitli sorunlara yol açabilir:

• Bağırsakta Ülserler: Bağırsağın kripta adı verilen bölümlerinde ülserler ve granülom adı verilen şişlikler oluşturur.
• Bağırsakta Darlık: Bağırsağın tüm katmanlarını tutan iltihabi gelişme yaratır ve bağırsakta darlık, ödem ve tıkanıklık oluşturabilir. Rektum bölümünün tutulumuna proktit denir ve bu durum makat darlığına neden olabilir.
• Bağırsakta Emilim Bozukluğu (Malabsorpsiyon): Protein, yağ, safra ve kalori emilim bozukluğuna yol açabilir.
• Bağırsak Fistülü: Bağırsaktan dışarıya sızıntı veya fistül oluşabilir; bunun sonucunda bağırsakta delinmeler ve apseler meydana gelir. Fistüller bağırsak ile bağırsak arasında (entero-enterik), bağırsak ile mesane arasında (entero-vezikal), bağırsak ile hazne arasında (rektovajinal), kalın bağırsak ile mide arasında (gastro-kolik) ve bağırsak ile deri arasında (entero-kutanöz) olabilir.
• Makat Fistülü: Makat çevresindeki fistül riski, hastalığın tuttuğu bölgeye göre belirgin şekilde değişir: ince bağırsağın son kısmı ile kalın bağırsağın başlangıcının tutulduğu olgularda yaklaşık %15 iken, kalın bağırsak ve rektumun birlikte tutulduğu olgularda çok daha yüksek oranlar bildirilmiştir. Crohn hastalarının %15-30'unda komplike makat fistülleri ve apseleri belirlenir; makat fistülü varlığında iki yıl içinde %35-60 oranında nüks görülebilir. Bu hastalarda sıklıkla seton yöntemi tercih edilir ve uzun süre yerinde bırakılır. Makat fistülü gelişen hastaların büyük çoğunluğu yaşamları boyunca en az bir kez anorektal bölgeye yönelik cerrahi girişim geçirmektedir.
• Makattan Kanama: Bağırsaktaki iltihabi olay nedeniyle şiddetli kanamalar meydana gelebilir; olguların %40'ında ameliyatla bağırsağın sorunlu bölümünün çıkarılması (segmenter rezeksiyon) gerekebilir.
• Bekçi Meme: Olguların %40-70'inde "nöbetçi meme", "sentinel pile" veya "skin tag" olarak da adlandırılan bekçi meme bulunur.
• Makat Çatlağı: Olguların %20'sinde makat çatlağı bulunur; özellikle ağrılı olanlarında makat apsesi olasılığı mevcuttur.

Diğer Sorunlar

Crohn hastalığı sindirim sistemi dışında da sorunlara yol açabilir: böbrek taşı oluşumunu artırabilir. Deride %2-34 oranında eritema nodozum, pyoderma gangrenozum ve sedef hastalığı (psöriatik eritem) görülebilir. Eklem ve kemiklerde %4-18 oranında özellikle büyük eklemlerde artrit ve ankilozan spondilit gelişebilir; hastaların %10-15'inde kemik erimesi (osteoporoz) izlenir. Ağızda aftlar gelişebilir. Gözde episklerit, rekürran irit ve uveit görülebilir. Damarlarda portal ven trombozu gibi tıkanıklıklar (trombo-emboli) oluşabilir. Safra kanallarında sklerozan kolanjit adı verilen safra yolu darlığı gelişebilir ve safra taşı sıklığı artar; karaciğer iltihabı (kronik aktif hepatit) ve karaciğer sirozuna eğilim de artar.

Crohn Hastalığı Nasıl Sınıflandırılır?

Crohn hastalığı sınıflandırmasında güncel olarak Montreal kriterleri kullanılmaktadır. Hastalık bölgesine göre L1 (ince bağırsağın son kısmı, terminal ileum – %20-27), L2 (kalın bağırsak – %23-48), L3 (hem ince hem kalın bağırsak – %23-43) ve L4 (üst sindirim sistemi: yemek borusu, mide, oniki parmak bağırsağı – %2) olarak gruplanır. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda (Norveç, Danimarka, Macaristan, Asya ve Avustralya) benzer dağılım oranları saptanmıştır.

Hastalığın hareket şekline göre ise B1 (darlık ve delinme yok – %68-81), B2 (darlık mevcut – %5) ve B3 (delinme mevcut – %14) olarak sınıflanır. Mayo Clinic'te yapılan bir çalışmada olguların %81'i B1, %5'i B2 ve %14'ü B3 grubunda bulunmuştur; Avrupa'da yapılan ECCO-EpiCom çalışmasında ise hastaların %68-75'inin B1 grubunda yer aldığı ve %10'unda makat bölgesinde hastalık olduğu saptanmıştır.

Crohn Hastalığı Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Doğru tanıdan sonra tedavi kararları hastalığın yaygınlığına, davranış biçimine (darlık yapan, fistülize ya da yalnızca iltihabi) ve hastanın risk düzeyine göre verilir; hastalığın seyri değişken olduğundan her vaka ayrı ayrı ele alınmalıdır. Tedavinin iki ayrı hedefi vardır: alevlenmeyi hızla söndürmek (indüksiyon) ve remisyonu uzun süre korumak (idame). Bu iki hedef için kullanılan ilaçlar farklıdır.

• Alevlenmenin söndürülmesi: Kortikosteroidler (kortizon) iltihabı hızla baskıladıkları için alevlenme tedavisinde kullanılır. Ancak kortizon bir idame ilacı değildir; uzun süreli kullanımda kemik erimesi, şeker yüksekliği, enfeksiyon ve katarakt gibi ciddi yan etkiler oluşturur ve hastalığın uzun vadeli seyrini düzeltmez. Bu nedenle kortizon başlanan her hastada, kortizonsuz remisyonu sürdürecek bir idame tedavisi eş zamanlı planlanır. Yalnızca ince bağırsağın son kısmını tutan hafif olgularda, yan etkisi daha az olan budesonid tercih edilebilir.
• Remisyonun korunması: Tiyopurinler (azatioprin, 6-merkaptopurin) ve metotreksat gibi bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar ile biyolojik ilaçlar kullanılır. Biyolojik tedavide anti-TNF ilaçlar (infliksimab, adalimumab), bağırsağa seçici etki gösteren vedolizumab ve interlökin yolağını hedefleyen ustekinumab başlıca seçeneklerdir; son yıllarda risankizumab gibi yeni ajanlar ve ağızdan alınan küçük moleküllü ilaçlar da kullanıma girmiştir. Ağır seyredeceği öngörülen hastalarda etkili tedaviye erken başlanması, kalıcı bağırsak hasarını azaltmak bakımından önem taşır.
• Fistülize hastalık: Apse varsa önce drenaj yapılır ve antibiyotik verilir; apse boşaltılmadan bağışıklığı baskılayan tedaviye başlanmaz. Fistülün kendisinde en etkili ilaç grubu anti-TNF biyolojiklerdir ve tedavi çoğu zaman cerrahi girişimlerle (seton yerleştirilmesi) birlikte yürütülür.
• Cerrahi: Cerrahi, ilaç tedavisinin "başarısızlığı" değil, tedavinin bir parçasıdır. Bağırsak tıkanıklığı, delinme, boşaltılamayan apse, kontrol edilemeyen kanama ve kanser şüphesi gibi durumlarda cerrahi gecikmeden yapılır; belirli bir süre ilaç denenmesi beklenmez. Kısa segmentli darlıklarda bağırsağın çıkarılmak zorunda kalmadığı darlık genişletme (striktüroplasti) uygulanabilir. Ameliyat hastalığı ortadan kaldırmaz; ameliyat sonrası nüksü önlemek için ilaç tedavisi sürdürülür.

Sigaranın bırakılması, Crohn hastalığında etkinliği en iyi gösterilmiş girişimlerden biridir: nüks oranını ve ameliyat ihtiyacını azaltır ve bu etkisi bazı ilaçlarla karşılaştırılabilir düzeydedir.

Crohn Hastaları Nelere Dikkat Etmelidir?

Tiyopurinler ile erken tedavi edilen hastaların ameliyat olma olasılığı daha düşük olabilir; anti-TNF ile tedavi de ameliyat riskini azaltır. İleokolonoskopi, ameliyattan sonra hastalığın geri dönüşünü teşhis etmek için tercih edilen yöntemdir; hastalığın tekrar edip etmediğini, ne kadar şiddetli olduğunu ve klinik seyrini tahmin etmeye yardımcı olur. Bu inceleme, tedavi kararlarının etkilenebileceği ameliyattan sonraki ilk yıl içinde yapılmalıdır.

Tanısı konulan veya tedavisi uygulanan hastalar beslenmeye dikkat etmelidir; yeterli protein ve enerji alımı, kilo kaybının ve kas kaybının önlenmesi bakımından önemlidir. Sigaranın tümüyle bırakılması ise tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Crohn Hastaları Nasıl Beslenmelidir, Nelerden Kaçınmalıdır?

Crohn hastalığında bugüne kadar hastalığı iyileştirdiği ya da tek başına alevlendirdiği kanıtlanmış bir besin ya da diyet tanımlanmamıştır. Bu nedenle herkese uyan tek bir "Crohn diyeti" yoktur; beslenme önerileri hastalığın evresine, tutulan bölgeye ve kişinin kendi deneyimine göre kişiselleştirilir ve tercihen bir diyetisyenle birlikte planlanır.

• Kısıtlamalar gerekmedikçe yapılmamalıdır: Geniş besin kısıtlamaları hastalığın seyrini düzeltmez; buna karşılık kilo kaybına, kas kaybına ve vitamin-mineral eksikliklerine yol açar. Crohn hastalarında asıl risk fazla yemek değil, yetersiz beslenmedir.
• Glütensiz beslenme rutin olarak önerilmez: Glütenden kaçınmanın Crohn hastalığının seyrini düzelttiğine dair kanıt yoktur. Bu kısıtlama yalnızca hastaya ayrıca çölyak hastalığı tanısı konduğunda gereklidir.
• Süt ürünleri toptan kesilmemelidir: Süt ürünleri yalnızca kişide laktoz intoleransı varsa şikayet yapar. Kanıtlanmış bir intolerans yokken sütün tümüyle kesilmesi, kortizon kullanan hastalarda ayrıca önem taşıyan kalsiyum alımını düşürür.
• Darlık varsa lif azaltılır: Bağırsakta darlık (striktür) saptanan hastalarda kabuklu ve çekirdekli gıdalar, çiğ sebzeler ve yüksek lifli besinler tıkanıklığa yol açabileceğinden azaltılır. Darlığı olmayan hastalarda ise lif kısıtlamasına gerek yoktur; alevlenme dışı dönemde dengeli ve çeşitli beslenme hedeflenir.
• Alevlenme döneminde: Yumuşak, baharatsız, az yağlı ve sık aralıklarla verilen küçük öğünler genellikle daha iyi tolere edilir.
• Eksikliklerin izlenmesi: İnce bağırsağın son kısmı tutulan ya da bu bölümü ameliyatla çıkarılan hastalarda B12 vitamini, demir, D vitamini ve çinko eksikliği sık görülür; düzenli olarak kontrol edilmeli ve gerektiğinde yerine konmalıdır.
• Alkol ve sigara: Sigaranın bırakılması hastalığın seyrini doğrudan iyileştirir. Alkol ise şikayetleri artırabildiği gibi kullanılan bazı ilaçlarla da etkileşir.

Crohn hastalığının alevlenme dönemi, ciddiyetine bağlı olarak birkaç gün hatta birkaç ay sürebilir. Belirtilerdeki değişiklikleri, özellikle kötüleşme durumunda, doktora bildirmek önemlidir; hastalık dikkat edilmediği sürece yaşam boyu bir alevlenme hali ile sürebilir.

Crohn Hastalığı Tam Olarak İyileşir Mi? Seyri Nasıldır?

Crohn hastalığı tam olarak iyileşme göstermez; ancak günümüzdeki tedavilerle iltihabın baskılanması, uzun remisyon dönemleri sağlanması ve kalıcı bağırsak hasarının önlenmesi hedeflenir. Tutulum yeri hastadan hastaya değişir: yazının başında belirtildiği gibi hastaların bir bölümünde yalnızca ince bağırsağın son kısmı, bir bölümünde yalnızca kalın bağırsak, önemli bir bölümünde ise her ikisi birden etkilenir. Rektum hastaların yaklaşık %40'ında tutulur. Crohn hastalarının önemli bir kısmı (bildirilen oranlar en az %30 olmakla birlikte izlem süresine göre değişmektedir) yaşamları boyunca en az bir kez ameliyat gerektirir; etkili ilaç tedavilerinin yaygınlaşmasıyla bu oranın azaldığı bildirilmektedir.

Crohn hastalığı genellikle yaşamı tehdit etmez, ancak ciddi ve hatta ölümcül komplikasyonlara neden olabilir; uzun süreli bir inflamatuar bağırsak hastalığıdır. Sindirim kanalından başlayarak anüse kadar devam eden hastalık cerrahi müdahale gerektirebilir; en sık olarak ince bağırsağın son kısmı olan ileum ile kalın bağırsağın ilk bölümünü etkiler.

Tedavi edilmediğinde Crohn hastalığı bağırsak boyunca yayılır ve ciddi semptomlara, tedaviye daha dirençli bir seyre yol açar. Kalın bağırsaklarda tedavi edilmemiş Crohn hastalığı olan kişilerde kolon kanseri gelişme olasılığı daha yüksektir. Tedavi edilmeyen Crohn hastalığının ölümcül olabileceğini bilmek önemlidir; bunun nedeni, bu bağırsak durumuyla ilişkili kronik inflamasyonun birçok ciddi ve ölümcül komplikasyona yol açabilmesidir.