Anal Fissür: Belirtileri, Nedenleri ve Tedavi Yöntemleri

Anal fissür, anal kanal içerisinde oluşan ve dıştaki hassas cilt tabakasına uzanan milimetrik yırtılmalardır. Çoğunlukla zorlu ıkınmalar sırasında meydana gelir; yerleşim yeri mukokütanöz bileşkeden dentat line'a kadar uzanır. Fissür oluştuktan sonra dışkılama iki nedenden dolayı daha da zorlaşır: hastalar farkında olmadan makatlarını sıkarak fissürün daha da genişlemesine neden olurlar, ağrı korkusuyla dışkılama geciktirildikçe de dışkı sertleşerek fissürü derinleştirir.

Anal fissür her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla genç ve orta yaş erişkinlerde rastlanır; kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür, cinsiyet ayrımı yoktur. Anal fissürler akut ve kronik olmak üzere iki şekilde tanımlanır. Akut ve kronik fissürler arasında semptomatik açıdan fark olmayabilir; altı haftadan uzun süren fissürler kronik kabul edilir ve skin-tag, hipertrofik papilla veya fissür tabanında internal sfinkter liflerinin görülmesi gibi kronikleşme bulguları eşlik edebilir.

Anal fissürlerin anal kanaldaki yerleşim yeri cinsiyete göre bir miktar değişir: erkeklerin yaklaşık %99'unda arka orta hatta (posterior, kuyruk sokumuna doğru), %1'inde ise ön orta hatta (anterior) görülür. Kadınlarda arka orta hat yerleşimi yaklaşık %90, ön orta hat yerleşimi ise %10 dolayındadır. Anal fissürler nadiren yan duvarlarda yerleşim gösterir; yan duvar yerleşimi veya birden çok fissür varlığı altta yatan başka bir hastalığı düşündürür.

Anal Fissür Neden Kronikleşir?

Akut fissürlerin iyileşmeyip kronikleşmesinin nedeni, sfinkter basıncının fissür tabanında neden olduğu iskemidir. Anal kanalda oluşan ağrı nedeniyle anal spazmın (anüsteki kasılmanın) şiddeti artar; spazm sonucu oluşan anal iskemi (fissüre giden kan akımının azalması) yara iyileşmesinin gecikmesine neden olur. İyileşmeyen yara ağrı yapmaya devam eder ve döngü başa döner. Bu döngü kırılmadığı sürece fissürün kronikleşme olasılığı belirgin şekilde artar.

Kronik anal fissürlerde fissür triadı denilen, anal kanal dışında deri kıvrıntısı (skin-tag), anal kanal içinde büyümüş papilla (hipertrofik papilla) ve derin fissür tabanı; fissürün kendini iyileştirme çabaları sonrası oluşan yapılardır. Tedavinin gecikmesi durumunda fissür tabanında apse ve fistülize kronik anal fissür gibi komplikasyonlar gelişir. Bu komplikasyonlar anal stenoza kadar ilerleyip hastanın dışkılama olayını işkence haline getirebilir.

Fissürün Kronikleşme Döngüsünden Nasıl Kurtulmak Gerekir?

Kişinin beslenme ve dışkılama alışkanlıklarının değiştirilmesi, akut fissürlerde iyileşme sağlayabilir. Eğer alışkanlıkların düzenlenmesine rağmen kronikleşme durumu sona ermiyorsa, makatta mekanik travmaya neden olabilecek diğer durumlar da mutlaka değerlendirilmelidir.

Anal Fissürün Belirtileri Nelerdir?

Ana şikayet, makatta dışkılama ile çok şiddetlenen, sonrasında biraz hafifleyen ağrı ve dışkıyla gelen birkaç damla parlak kırmızı kandır. Bunlara kabızlık da eşlik edebilir.

• Makatta ağrı: Dışkılama sırasında şiddetlenip sonrasında hafifleyen tarzda seyreder.
• Dışkıda kan: Genellikle parlak kırmızı renkte, birkaç damla şeklinde görülür.
• Kabızlık: Ağrı korkusuyla dışkılamanın geciktirilmesi sonucu sıkça eşlik eder.

Makatta ağrı, dışkıda kan ve kabızlık şikayetiyle gelen hastada öntanı, fizik muayene ile birleştirilerek konur. Muayene iyi bir ışık altında makat bölgesinin gözle değerlendirilmesiyle başlar; kronikleşmeden şüpheleniliyorsa parmak ucuyla makat çevresinde hafifçe bastırılarak anal spazm varlığı değerlendirilir. Yan duvarlarda birden fazla yerleşimli fissür varlığında ayırıcı tanıda altta yatan Crohn gibi bağırsak inflamatuar hastalıkları, tüberküloz, sifiliz, AIDS, anal apse ve anal kanser varlığı değerlendirilmelidir.

Anal fissür oluşumuna yol açabilecek mekanik travmaları da göz ardı etmemek gerekir; hastalığın nüks etmemesi açısından fissürün kökeninde yatan etkenleri tespit etmek ve ortadan kaldırmak önemlidir. Defekografi ve endoanal ultrasonografi ile hastanın dışkılama işlevi ve altında yatan sorunlar incelenebilir.

Anal Fissürde Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Akut fissür hastalarının yaklaşık %70'i, ilaç tedavisine ek olarak beslenme ve dışkılama alışkanlığının değiştirilmesi ve sıcak su oturma banyosu ile iyileşmektedir. Beslenme alışkanlığı daha çok su ve lifli gıda tüketimine döndürülmeli, dışkılamanın ise düzenli ve aşırı ıkınmadan gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır. İlaç tedavisi rahatlatıcı anal pomatlar ve lokal anestezik madde içeren pomatlardan oluşur; son yıllarda geliştirilen bazı lokal ilaçlarla da akut anal fissür tedavisi yapılabilmektedir.

• GTN (Nitrogliserin) Pomat: %0,2'lik gliseril trinitrat (nitrogliserin) içeren pomat, günde 2-3 kez anüs çevresine ve fissür tabanına doğru sürülür. İnternal sfinkter basıncını düşürerek hem ağrıyı azaltır hem de fissürün iyileşme olasılığını artırır; bu nedenle "kimyasal sfinkterotomi" olarak da adlandırılır. İyileşme oranları plaseboya göre üstün olmakla birlikte tedavi kesildikten sonra nüks görülebilir. Baş ağrısı, tansiyon düşmesi ve makatta yanma gibi yan etkileri hastayı tedaviden soğutabilir ve uyumu güçleştirebilir.
• Diltiazem Pomat: %2'lik diltiazem pomat, 6-8 hafta süreyle günde 2-3 kez makat çevresine sürülerek uygulanır. GTN pomatla benzer bir iyileşme oranı bildirilmiştir; başlıca üstünlüğü baş ağrısının belirgin şekilde daha az görülmesi ve bu nedenle hasta uyumunun daha iyi olmasıdır. Her iki pomatta da tedavi sonrası nüks görülebilir.
• Botoks Enjeksiyonu: İnternal sfinkter kasına yapılan enjeksiyonla bu kas geçici olarak gevşer ve fissürün kanlanması artar. Pomat tedavisine yanıt vermeyen kronik fissürlerde, ameliyata geçmeden önce denenebilecek bir seçenektir; uygulaması kolaydır ve hasta uyumu yüksektir. Bildirilen iyileşme oranları çalışmalar arasında geniş bir aralıkta değişir ve nüks oranı cerrahiye göre daha yüksektir; bu nedenle tekrar doz gerekebilir. Geçici gaz veya dışkı tutamama (inkontinans) başlıca yan etkisidir ve genellikle etkinin geçmesiyle düzelir.

Akut fissürün tedavisi, nüksü ve kronikleşmeyi önlemek ana amacı doğrultusunda gerçekleştirilir. Altı haftayı aşarak kronikleşen ve dışkılama-beslenme düzenlemesi ile uygun ilaç tedavisine rağmen iyileşmeyen fissürlerde cerrahi tedavi, hastanın sfinkter işlevi ve dışkı tutma riski değerlendirilerek gündeme gelebilir.

Anal Fissürde Cerrahi Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Anal fissürün cerrahi olarak tedavisi genellikle lateral internal sfinkterotomi ameliyatı ile yapılır. Bu ameliyatta makat internal sfinkterlerinin %20-25'lik bir kısmı çıkarılır. Bu sayede anal spazma neden olan iç makat kasları (internal sfinkterler) küçülmüş olacağından anal spazm da kendiliğinden gevşer. Ayrıca fissürün kanlanması artarak iyileşme süreci de hızlandırılmış olur. Varsa hipertrofik papilla ve skin-tag da cerrahi olarak çıkarılır.

Lateral internal sfinkterotomi, ağrıyı da anal spazmı da azalttığı için kronik fissürde en yüksek iyileşme oranlarına ulaşan yöntemdir; yayınlarda %90'ın üzerinde iyileşme bildirilmiştir. Buna karşılık kesilen kas kalıcı olduğundan, az sayıda hastada gaz veya dışkı tutmada kalıcı güçlük (inkontinans) gelişebilir. Bu risk, kesilen kas miktarının sınırlı tutulmasıyla azalır; bu nedenle işlem mutlaka bu konuda tecrübeli ve donanımlı bir cerrah tarafından yapılmalı ve hastayla ameliyat öncesinde bu olasılık konuşulmalıdır.