ERCP Nedir, Ne Demek? Nasıl Yapılır ve Kimlere Uygulanır?

ERCP ne demek?

ERCP, hastaların çoğunun ilk kez bir sevk kağıdında ya da hastane raporunda karşılaştığı bir kısaltmadır. Açılımı Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografidir ve kelimeler tek tek okunduğunda işlemin ne olduğu anlaşılır:

• Endoskopik: İşlem, ağızdan girilen esnek bir endoskop cihazıyla yapılır; kesi yoktur.
• Retrograd: Safra ve pankreas salgısının bağırsağa aktığı yönün tersine, bağırsaktan kanala doğru girilir.
• Kolanjiyo-: Safra yolları anlamına gelir.
• -pankreatografi: Pankreas kanalının görüntülenmesini ifade eder.

Kısacası ERCP, midenin çıkışındaki onikiparmak bağırsağına ulaşılıp, safra ve pankreas kanallarının bağırsağa açıldığı küçük delikten (papilla) içeri girilerek yapılan bir işlemdir. Kanala kontrast madde verilir ve röntgen görüntüsü alınarak taş, darlık veya tıkanıklık gösterilir.

ERCP hangi durumlarda yapılır?

ERCP'nin bugünkü kullanımı, yirmi yıl öncesine göre belirgin şekilde değişmiştir. Manyetik rezonans kolanjiyografi (MRCP) ve endoskopik ultrasonografi, safra yollarını hiçbir girişim yapmadan görüntüleyebildiği için ERCP artık tanı koymak için değil, tedavi etmek için yapılır.

• Safra yolu taşı: Safra kesesinden koledok denilen ana safra kanalına düşen taşın çıkarılması, ERCP'nin en sık nedenidir.
• Tıkanma sarılığı: Taş veya kitle nedeniyle safra bağırsağa akamadığında, cilt ve gözlerde sararma, idrar renginde koyulaşma ve kaşıntı gelişir; ERCP ile akış yeniden sağlanır.
• Safra yolu iltihabı (kolanjit): Ateş, titreme, sarılık ve karın ağrısıyla seyreden bu tablo acil bir durumdur ve tıkanan safra yolunun boşaltılması gerekir.
• Safra taşına bağlı pankreatit: Papillada sıkışan taş pankreas kanalını da tıkayarak akut pankreatite yol açtığında, seçilmiş hastalarda erken ERCP uygulanır.
• İyi ve kötü huylu darlıklar: Safra yolu, pankreas veya çevre organ tümörlerine bağlı daralmalarda stent yerleştirilerek safra akışı açılır ve şüpheli bölgeden fırça örneği alınır.
• Ameliyat sonrası safra kaçağı: Safra kesesi ameliyatından sonra gelişen kaçaklar, ERCP ile yerleştirilen bir stentle çoğu zaman ameliyatsız kapatılabilir.

ERCP nasıl yapılır?

İşlem, röntgen (skopi) cihazı bulunan bir endoskopi ünitesinde ve anestezi ekibi eşliğinde yapılır.

• Hazırlık ve anestezi: Damar yolu açılır, hasta monitörize edilir ve derin sedasyon ya da genel anestezi verilir. Hasta çoğunlukla yüzüstüne yakın pozisyonda yatırılır, çünkü röntgen görüntülerinin doğru alınması buna bağlıdır.
• Papillaya ulaşma: Yan görüşlü özel bir endoskop (duodenoskop) ağızdan ilerletilerek onikiparmak bağırsağına ulaşılır ve safra yolunun bağırsağa açıldığı papilla bulunur.
• Kanüle etme: İnce bir kateter ve kılavuz tel yardımıyla safra yoluna girilir. Bu adım işlemin en kritik aşamasıdır; kanala girilmesi kimi hastada kolay, kimi hastada zordur.
• Görüntüleme: Kanala kontrast madde verilerek röntgen görüntüsü alınır; taşın yeri, darlığın uzunluğu ve kanalların genişliği bu görüntüde belirlenir.
• Sfinkterotomi: Gerektiğinde papillanın ağzı elektrik akımı veren küçük bir telle kesilerek genişletilir; taşın çıkarılabilmesi çoğu zaman buna bağlıdır.
• Tedavi: Taşlar balon veya tel sepetle bağırsağa çekilir. Darlık varsa balonla genişletilir ve plastik ya da metal stent yerleştirilerek safra akışı sağlanır. Şüpheli alandan fırça sitolojisi veya biyopsi alınabilir.
• Bitiş: Cihaz geri çekilir ve hasta uyandırma odasına alınır.

ERCP öncesinde hangi hazırlıklar yapılır?

Hazırlığın ilk adımı, işlemin gerçekten gerekli olup olmadığının ortaya konmasıdır. Karaciğer testleri, bilirubin, amilaz ve lipaz düzeyleri ile ultrason bulguları değerlendirilir; safra yolunda taş ya da tıkanıklık olduğuna dair kesin bir kanıt yoksa önce MRCP veya endoskopik ultrasonografi yapılır. Bu basamak, tedavi edilecek bir bulgu bulunmayan hastaların gereksiz yere ERCP riskine maruz kalmasını önler.

İkinci adım hastanın işleme uygun hale getirilmesidir. Pıhtılaşma testlerinde bozukluk saptanırsa işlem öncesinde düzeltilir. Kan sulandırıcı ilaçların ne zaman kesileceği, kalp ve damar riski göz önünde tutularak ilacı yazan hekimle birlikte kararlaştırılır. Derin sedasyon veya genel anestezi uygulanacağı için katı gıdalar 6-8 saat, sıvılar 2-4 saat önceden kesilir. Kontrast madde alerjisi, gebelik, kalp pili, önceki mide ameliyatları ve daha önce geçirilmiş ERCP pankreatiti mutlaka bildirilmelidir; bu bilgiler hem tekniği hem de alınacak koruyucu önlemleri değiştirir.

ERCP kaç dakika sürer?

Süre, işlemin karmaşıklığına göre belirgin biçimde değişir. Tek ve küçük bir taşın çıkarıldığı olgularda işlem 20-30 dakikada tamamlanabilir; ortalama süre 30-60 dakikadır. Çok sayıda ya da büyük taş, daha önce mide ameliyatı geçirilmiş olması, uzun darlıklar ve stent yerleştirilmesi gereken durumlarda 90 dakikayı bulabilir. Hastanın hastanede geçireceği süre ise işlemden çok izleme bağlıdır: çoğu hasta bir gece hastanede kalır.

ERCP'nin riskleri nelerdir?

ERCP, sindirim sistemi endoskopisinde uygulanan işlemler arasında komplikasyon oranı en yüksek olanıdır. Bu, işlemden kaçınmak için değil, yalnızca gerektiğinde ve deneyimli merkezlerde yapılması için bir nedendir. Riskler, tedavi edilmediğinde tıkalı bir safra yolunun yol açacağı enfeksiyon ve karaciğer hasarıyla birlikte değerlendirilmelidir.

• İşlem sonrası pankreatit: En sık komplikasyondur; hastaların yaklaşık yüzde üç ila onunda görülür. Genç yaş, kadın cinsiyet, zor kanülasyon ve geçirilmiş ERCP pankreatiti riski artırır. Çoğu olgu birkaç gün içinde düzelir, ancak ağır seyreden olgular yoğun bakım gerektirebilir. Bu nedenle işlem sırasında makattan iltihap giderici ilaç uygulanması ve seçilmiş hastalarda pankreas kanalına geçici stent konması standart korunma yöntemleridir.
• Kanama: Sfinkterotomi sonrasında yaklaşık yüzde bir-iki oranında bildirilir; çoğu işlem sırasında ya da ek bir endoskopiyle durdurulur. Kan sulandırıcı kullanımı ve pıhtılaşma bozukluğu riski artırır.
• Delinme (perforasyon): Yüzde birin altında görülür, ancak ciddi bir komplikasyondur; bir bölümü ameliyatsız izlenirken bir bölümü cerrahi gerektirir.
• Kolanjit: Tıkalı safra yolu tam olarak boşaltılamadığında enfeksiyon gelişebilir; ateş ve titreme ile kendini gösterir, antibiyotik ve gerektiğinde yeniden drenaj gerektirir.
• Sedasyon ve radyasyon: Derin sedasyona bağlı solunum ve dolaşım sorunları görülebilir. İşlemde düşük dozda röntgen kullanılır; gebelikte işlemin gerekliliği ve koruyucu önlemler ayrıca değerlendirilir.

Bu risk profili nedeniyle, safra yolu hastalığı düşünülen bir hastada önce girişim içermeyen MRCP veya endoskopik ultrasonografi yapılması, ERCP'nin ise tedavi edilecek bir bulgu saptandığında planlanması bugünkü standart yaklaşımdır.

ERCP sonrasında ne olur?

Uyanma sonrası birkaç saat boyunca yeme içme yasağı sürer; ağrı, ateş, nabız ve karın muayenesi düzenli olarak izlenir. Birçok merkezde işlemden 4-6 saat sonra kanda amilaz ve lipaz düzeyine bakılarak pankreatit gelişip gelişmediği değerlendirilir. Ağrısı olmayan ve tahlilleri normal seyreden hastalarda önce sıvı, ardından yağsız hafif gıdalarla beslenmeye geçilir ve hasta genellikle ertesi gün taburcu edilir.

Taburculuk sonrasında giderek artan karın ağrısı, ateş, titreme, inatçı kusma, sarılığın artması veya siyah dışkılama görülürse vakit kaybetmeden hastaneye başvurulmalıdır. Safra yoluna plastik stent yerleştirilen hastalarda, stentin tıkanmadan önce çıkarılması ya da değiştirilmesi gerekir; bu kontrol randevusu ertelenmemelidir.