Safra Yolu Kanseri (Kolanjioselüler Karsinom): Anatomi, Belirtiler ve Tanı

Safra yolu kanseri, diğer adıyla kolanjioselüler karsinoma, safrayı karaciğerden ince bağırsaklara taşıyan safra kanallarının kanserlerine verilen addır. Safra yollarını ilgilendiren diğer kanserler ise pankreas kanseri, safra kesesi kanseri ve ampulla vateri kanserleridir. Kolanjioselüler karsinoma oldukça nadir görülen bir adenokarsinoma türüdür; batı toplumunda her 100.000 kişi arasında 1 veya 2 kişide saptanmaktadır. Ancak yeni araştırmalar sonucunda son yıllarda kolanjioselüler kanser insidansının giderek artış gösterdiği saptanmıştır.

Safra Yolları ve Anatomisi

Safra yolları sistemi, karaciğerden safrayı toplayan duktus adı verilen ince kanallardan başlar. Duktuslar birleşerek sağ ve sol olmak üzere iki ana büyük kanal oluşturur. Karaciğerin içerisindeki safra kanallarına intrahepatik safra yolları adı verilir. Sağ ve sol safra kanalları, karaciğere kan akımını sağlayan damarların da bulunduğu hilus adı verilen yapının içerisinde birleşerek ana safra kanalını oluşturur. Safra kesesi, ana safra kanalına sistik kanal adı verilen bir kanal vasıtasıyla bağlanmaktadır. Ana safra kanalı, pankreasın içerisinden geçerken pankreas kanalıyla da birleşerek duodenum olarak adlandırılan ince bağırsakların ilk parçasına açılır.

Safra yolları kanserleri, safra ağacı olarak adlandırılan safra sistemindeki lokalizasyonuna göre sınıflandırılmaktadır. Kanserlerin büyük çoğunluğu adenokarsinomdur; safra yolları adenokarsinomları, kanalların içerisinde yer alan mukus salgılayan hücrelerden kaynaklanmaktadır. Bu tümörlerin genel adı kolanjiokarsinom (kolanjioselüler karsinom) olup, "kolanjio" ön eki safra yollarıyla ilişkili anlamına gelir.

Yerleşime göre üç ana grup tanımlanır ve bu ayrım tedavi planını doğrudan belirler:

• İntrahepatik kolanjiokarsinom: Karaciğer içindeki safra kanallarından gelişir.
• Perihiler (hiler) kolanjiokarsinom: Sağ ve sol safra kanallarının birleştiği hilus bölgesinden gelişir; Klatskin tümörü olarak da adlandırılır ve safra yolu kanserlerinin en sık görülen biçimidir.
• Distal kolanjiokarsinom: Ana safra kanalının pankreas içinden geçen alt bölümünden gelişir.

Perihiler ve distal tümörler birlikte ekstrahepatik (karaciğer dışı) kolanjiokarsinom başlığı altında toplanır.

Safra yolu tümörlerinin büyük çoğunluğu kötü huyludur (maligndir); ancak safra yollarında iyi huylu (benign) tümörler de görülebilir — safra yolu hamartomu ve adenomu bunların başlıcalarıdır. Bu nedenle safra yollarında saptanan her kitle kanser değildir ve ayırıcı tanı gerekir.

İntrahepatik Safra Yolları Kanserleri

İntrahepatik safra yolları kanserleri, karaciğer içi safra yollarının kanserleridir ve tüm safra yolu kanserlerinin yaklaşık %10-20'sini oluşturur; sıklığının son yıllarda dünya genelinde arttığı bildirilmektedir. Karaciğer içi kolanjiokarsinomlar, karaciğer hücrelerinden gelişen hepatoselüler karsinom ile aynı kanser değildir. Bununla birlikte iki kanser bazı durumlarda aynı anda bulunabilmektedir.

Safra Yolu Kanserinde Risk Faktörleri

Safra yolu kanseri olguların çoğunda bilinen bir risk faktörü olmaksızın ortaya çıkar. Buna karşılık riski artırdığı gösterilmiş durumlar şunlardır:

• Primer sklerozan kolanjit (PSK): Safra yollarının kronik iltihabi bir hastalığıdır ve en iyi tanımlanmış risk faktörüdür. PSK sıklıkla ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarına eşlik ettiği için, bu kanser geçmişte doğrudan bağırsak hastalığıyla ilişkilendirilmiştir; asıl bağlantı ise bağırsak hastalığının kendisi değil, ona eşlik eden PSK'dir.
• Safra yolu taşları ve karaciğer içi taş hastalığı (hepatolitiazis)
• Koledok kisti gibi doğuştan safra yolu anomalileri
• Karaciğer sirozu, kronik hepatit B ve C enfeksiyonları
• Bazı bölgelerde görülen karaciğer paraziti (liver fluke) enfeksiyonları

Bu durumlardan birine sahip olmak kanserin mutlaka gelişeceği anlamına gelmez; aynı şekilde hiçbiri bulunmayan kişilerde de bu kanser görülebilir. Buradan çıkarılması gereken sonuç, risk taşıyan kişilerin düzenli hekim takibinde olması gerektiğidir.

Belirtiler ve Ne Zaman Başvurulmalı

Safra yolu kanserlerinin en tipik bulgusu, safra akışının tıkanmasına bağlı gelişen ve genellikle ağrısız olan sarılıktır. Aşağıdaki şikâyetler varlığında vakit kaybetmeden bir hekime başvurulmalıdır:

• Sarılık: Gözlerin ve derinin sararması, koyu renkli idrar, açık (kil rengi) dışkılama.
• Kaşıntı: Sarılığa eşlik eden ve çoğu zaman rahatsız edici düzeyde olan yaygın cilt kaşıntısı.
• İstemsiz kilo kaybı ve iştahsızlık
• Karın Ağrısı: Özellikle sağ üst karın bölgesinde.
• Ateş ve titreme: Genellikle safra yolu enfeksiyonunun (kolanjit) eklendiğini gösterir ve acil değerlendirme gerektirir.

Ekstrahepatik safra yolu kanserinin tanısı ve tedavisi için aşağıdaki yöntemler kullanılmaktadır:

• Fizik Muayene ve Öz-Soy Geçmişi: Genel sağlık sorunları ve bulguları saptamak amacıyla yapılır; şişlik ve sarılık gibi hastalıkla ilişkili bulgular aranır, hastanın genel sağlık sorunları, alışkanlıkları ve daha önce maruz kaldığı hastalık veya aldığı tedaviler sorgulanır.
• Ultrasonografi Değerlendirmesi: Yüksek enerjili ses dalgalarının dokulardan farklı oranda yansıması sonucunda elde edilen eko (sonogram) adı verilen bulguların bilgisayar ortamında görüntüye çevrilmesidir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Farklı açılardan x-ışını yardımıyla dokulardan detaylı görüntü alınmasını sağlar; olası hastalığın daha ayrıntılı saptanması amacıyla damardan kontrast madde de enjekte edilebilir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Manyetik radyo dalgaları vasıtasıyla vücut iç bölgelerinin ayrıntılı görüntülenmesini sağlayan bilgisayar destekli bir prosedürdür. Kontrast madde yardımıyla karaciğer, safra yolları ve safra kesesi ayrıntılı değerlendirilebilir; bu işleme MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi) adı verilir. Damar içine boya maddesi enjekte edilerek yapılan görüntülemeye ise MRA (manyetik rezonans anjiyografi) denir.
• ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi): Safra ve pankreas kanal sistemini görüntülemek için endoskopi ile X-ışınını birlikte kullanan bir işlemdir. Endoskop, ağız, yemek borusu ve mideden geçilerek ince bağırsağın ilk bölümüne getirilir; ince kateter yardımıyla safra kanallarına boya maddesi enjekte edilerek görüntü elde edilir. Kanallar tümör tarafından tıkanmışsa açıklığı sağlamak için stent yerleştirilebilir ve doku örnekleri alınabilir; ancak kısa süre içinde tümör stenti de tıkayabilir.
• PTC (Perkütan Transhepatik Kolanjiografi): Karaciğer ve safra yollarının X-ışını yardımıyla görüntülenmesidir. İnce bir iğne kaburga altından deri yoluyla karaciğer içerisine yerleştirilir, boya enjekte edilir ve röntgen alınır. Tıkanıklık varsa safra, ince esnek bir tüple (stent) bazen vücut dışındaki bir torbaya, bazen de ince bağırsaklara iletilir.
• Biyopsi: Alınan doku örnekleri, olası kanser olasılığı nedeniyle patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Doku örnekleri x-ışını veya ultrasonografi eşliğinde lokal anestezi ile ince uzun bir iğne yardımıyla (ince iğne aspirasyon biyopsisi) alınabilir; biyopsi PTC veya ERCP sırasında ya da ameliyatta tümör çıkarıldıktan sonra da yapılabilir.
• Karaciğer Fonksiyon Testleri: Kan örneklemesinde karaciğer tarafından salınan bazı maddelerin miktarının ölçülmesine dayanan bir prosedürdür; bu maddelerden herhangi birinin kanda yüksek oranda saptanması safra yolu kanserinin bir belirteci olabilir.