Karaciğer Kanseri (Hepatoselüler Karsinom): Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Karaciğer kanseri, primer (karaciğerden kaynaklanan kanserler) ve metastatik (başka bir organdaki tümörün karaciğere sıçraması sonucu ortaya çıkan tümörler) olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Karaciğerin metastatik tümörleri genellikle birden çok sayıda olup %80'i sindirim sisteminden kaynaklanan tümörlere bağlıdır. Primer karaciğer tümörleri ise genellikle hepatoselüler karsinom olup kolanjiokarsinom, hepatoblastom ve anjiosarkom daha nadir görülen türlerdir. Primer karaciğer kanserinde tedavinin başarısı büyük ölçüde erken teşhise bağlıdır; hastalık ne kadar erken evrede yakalanırsa kür sağlayan tedavilerin uygulanabilme şansı o kadar artar.

Hepatoselüler Karsinom (HCC) Nedir?

Hepatoselüler karsinom (HCC), giderek artan sıklıkta görülmeye başlayan ve genellikle ileri evrede tanı konulan bir kanser türüdür. Güncel dünya verilerine göre karaciğer kanseri, en sık görülen kanserler arasında altıncı sırada yer alırken kansere bağlı ölüm nedenleri arasında üçüncü sıradadır; dünyada her yıl yaklaşık 750.000 kişi bu kanser nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Ölüm sıralamasındaki bu üst basamak, hastalığın çoğu zaman geç fark edilmesinden kaynaklanır.

Avrupa ve ABD'de yıllık yeni hasta sayısı 100.000'de 2-4'tür. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sık görülür. Asya ve Güney Afrika'da görülme sıklığı artmakta ve 100.000'de 100'e ulaşmaktadır. Karaciğer kanserinin yeryüzündeki dağılımı, hepatit B epidemiyolojisi ile paralellik göstermektedir. Hastalık batı ülkelerinde genellikle 50-60 yaş civarında görülürken, hastalığın daha sık görüldüğü Asya ve Afrika'da daha genç yaşlarda (25-35) ortaya çıkmaktadır.

HCC Oluşumuna Yol Açan Nedenler Nelerdir?

Karaciğer sirozu, HCC'nin en önemli zeminidir: sirozlu hastalarda yıllık HCC gelişme oranı, sirozun nedenine ve evresine göre değişmekle birlikte yaklaşık %1-5 arasındadır ve uzun izlemde bu hastaların önemli bir bölümünde tümör ortaya çıkar. Bu nedenle sirozu olan hastaların ve ileri fibrozisi bulunan kronik hepatit B ve C hastalarının altı ayda bir (yılda 2 kez) ultrasonografi ile taranması gerekir; kanda alfa-fetoprotein (AFP) ölçümü bu taramaya eklenebilir ancak tek başına yeterli bir tarama testi değildir.

Başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Hepatit B Virüsü: Siroz gelişmemiş taşıyıcılarda bile risk artar.
• Hepatit C Virüsü
• Alkole bağlı karaciğer hastalığı ve alkolik siroz
• Metabolik ilişkili karaciğer yağlanması (MASLD/MASH): Obezite ve tip 2 diyabetin artmasıyla birlikte hızla önem kazanan bir nedendir.
• Aflatoksinler: Uygun olmayan koşullarda saklanan tahıl ve kuruyemişlerde üreyen küf toksinleridir.
• Kalıtsal karaciğer hastalıkları: Hemokromatoz, Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği.
• Hepatik adenom: Özellikle büyük ve erkek hastalardaki adenomlarda kansere dönüşüm riski bulunur.
• Androjenik steroidler ve bazı bitkisel alkaloidler
• Mesleki maruziyetler: Vinil klorür ve geçmişte kullanılmış bir kontrast madde olan Thorotrast.

Doğum kontrol haplarının karaciğer kanseri riskini artırdığına dair veriler zayıftır; bu ilaçlar daha çok iyi huylu hepatik adenom gelişimiyle ilişkilendirilmektedir.

HCC'nin Belirtileri Nelerdir?

Kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, karın sağ üst kadranda ağrı ve ateş hastalığın başlıca bulgularıdır. Karında sıvı toplanması (asit) ve karaciğerde büyüme olabilir. Özellikle karaciğer sirozu olan bir hastada ani kilo kaybı ve sarılığın ortaya çıkması HCC gelişimini akla getirmelidir.

Karaciğer Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Serumda bir tümör belirteci olan alfa-fetoprotein (AFP) seviyesi, karaciğer kanserli hastaların bir bölümünde yükselir; ancak özellikle küçük tümörlerde hastaların önemli bir kısmında AFP normal sınırlarda kalır. Bu nedenle normal AFP değeri karaciğer kanserini dışlamaz, yüksek AFP de tek başına tanı koydurmaz: AFP hepatit alevlenmelerinde ve gebelikte de yükselebilir. Sınıra yakın yükseklikler (örneğin 10-20 ng/mL) yorumlanırken bu durum göz önünde tutulmalı, kalıcı ya da giderek artan yükseklikler görüntülemeyle birlikte değerlendirilmelidir. Karaciğer fonksiyon testlerinde (alkalen fosfataz, GGT, bilirubinler, LDH) değişik oranlarda artışlar olabilir. Kronik karaciğer hastalığı olan bir hastada LDH ve alkalen fosfataz seviyesindeki ani yükselmeler HCC'yi düşündürmeli ve karaciğer görüntülemesi ile birlikte kanda AFP seviyesi kontrol edilmelidir.

Görüntüleme Yöntemleri

Karaciğerdeki lezyonu görüntülemek için ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri kullanılır. US özellikle yüksek riskli gruplarda bir tarama testi olarak kullanılır; karaciğerdeki tümör ve tümörün karaciğerdeki büyük damarlara (vena porta ve vena hepatika) yayılımı gösterilebilir. Ayrıca tanı için US altında ince iğne biyopsisi de yapılabilir, ancak günümüzde görüntüleme yöntemlerinin gelişmiş olması ve biyopsi yoluyla ekim riski nedeniyle bu yöntem giderek daha az kullanılmaktadır. MR, tümörün karaciğer içindeki diğer yapılara yayılımını göstermede tercih edilen yöntemdir. Şüpheli durumlarda ve anatomik varyasyonların saptanması amacıyla hepatik anjiografiden faydalanılır.

Sirozu olan bir hastada, dinamik (kontrastlı) BT veya MR'da tümörün atardamar fazında belirgin boyanması ve sonraki fazlarda bu boyanmanın hızla silinmesi (yıkanma paterni) HCC için tipik kabul edilir; bu görünüm varlığında çoğu hastada biyopsiye gerek kalmadan tanı konabilir.

HCC'de Evreleme

HCC'nin evrelendirilmesinde yalnızca tümörün boyutu ve sayısı değil, altta yatan karaciğerin işlev kapasitesi ve hastanın genel durumu da birlikte değerlendirilir. Yaygın kullanılan sistemlerden biri olan BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) sınıflaması hastaları çok erken, erken, orta, ileri ve son evre olarak gruplandırır ve her evre için önerilen tedaviyi doğrudan tanımlar. Bu nedenle evreleme, "hastalık ne kadar ilerlemiş?" sorusunun yanı sıra "hangi tedavi uygun?" sorusunun da yanıtıdır.

Karaciğer Kanseri Tedavisi

Karaciğer kanserinde tek bir standart tedavi yoktur; seçim, tümörün evresine, karaciğer rezervine ve hastanın genel durumuna göre yapılır ve karar çok disiplinli bir ekiple verilir. Erken evrede yakalanan hastalarda kür sağlayabilen üç yöntem vardır: cerrahi rezeksiyon, karaciğer transplantasyonu ve ablasyon tedavileri.

• Cerrahi rezeksiyon (tümörün çıkarılması): Karaciğer işlevi korunmuş, portal hipertansiyonu belirgin olmayan ve tümörü tek odaklı olan hastalarda tercih edilir. Rezeksiyonun sınırını tümörün çapından çok, geride kalacak karaciğerin yeterli olup olmayacağı belirler; bu nedenle 5 cm'nin üzerindeki tek tümörlerde de uygun hastalarda rezeksiyon yapılabilir. Tümör karaciğere sınırlı olmalı, uzak metastaz bulunmamalı ve portal ya da hepatik venlerde tümör trombozu gelişmemiş olmalıdır. Rezeksiyon sonrasında kalması gereken karaciğer hacmi, sağlıklı karaciğerde yaklaşık %25, sirozlu karaciğerde ise %40-50 civarındadır. Hastalar genellikle ileri evrede başvurduğundan rezeksiyon ancak hastaların %10-20'sinde uygulanabilmektedir.
• Karaciğer transplantasyonu: Hem tümörü hem de tümörün üzerinde geliştiği hasarlı karaciğeri birlikte ortadan kaldırdığı için, uygun hastalarda en düşük nüks oranına sahip tedavidir. Milan kriterleri olarak bilinen ölçütlere (5 cm'yi geçmeyen tek tümör ya da her biri 3 cm'yi geçmeyen en fazla üç tümör, damar tutulumu ve uzak yayılım olmaması) uyan, karaciğer işlevi bozulmuş hastalarda öncelikli seçenektir.
• Ablasyon tedavileri: Küçük tümörlerde, tümörün ciltten geçirilen bir iğneyle ısı verilerek yok edilmesi (radyofrekans veya mikrodalga ablasyonu) uygulanır. 3 cm'nin altındaki tümörlerde cerrahiye yakın sonuçlar verebilir ve ameliyata uygun olmayan hastalarda önemli bir seçenektir.
• Damar yolundan uygulanan tedaviler: Ameliyata ve ablasyona uygun olmayan, ancak hastalığı karaciğerle sınırlı kalan orta evre hastalarda tümörü besleyen damarın kemoterapi ilacı ya da radyoaktif maddeyle tıkanması (TAKE/TACE ve radyoembolizasyon) uygulanır. Bu tedaviler kür sağlamaz, hastalığın ilerlemesini yavaşlatır.
• Sistemik (ilaç) tedavileri: Karaciğer dışına yayılmış ya da damar tutulumu olan ileri evre hastalıkta bağışıklık sistemini hedefleyen ilaçlar ve hedefe yönelik tedaviler kullanılır. Bu alan son yıllarda hızla değiştiğinden tedavi seçimi güncel kılavuzlara göre yapılır.

Ne yazık ki sirozlu hastalarda rezeksiyon sonrasında tümör nüksü (rekürrens) sıklığı 5 yıl içinde %50-70 civarındadır. Bu, çoğunlukla primer tümörün karaciğer içinde yayılımına, bir kısmı da hasarlı karaciğerde yeni oluşan tümörlere (de novo tümör) bağlıdır. Bu nedenle küratif tedavi uygulanan hastalarda da düzenli görüntüleme ile izlem şarttır. Küratif tedavi uygulanabilen hastalarda 5 yıllık sağkalım belirgin şekilde daha yüksek olmakla birlikte, tüm hastalar birlikte değerlendirildiğinde sonuçlar hastalığın yakalandığı evreye sıkı sıkıya bağlıdır; erken tanı bu hastalıkta en belirleyici etkendir.