Primer Sklerozan Kolanjit: Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Primer sklerozan kolanjit (PSK), karaciğer içi ve dışı safra yollarını tutan, vücudun kendi bağışıklık sistemi (immün sistem) tarafından tetiklendiği düşünülen, safra yollarında oluşan daralmalar nedeniyle safra akımının engellenmesine bağlı bulgularla kendini gösteren kronik bir safra yolu hastalığıdır. Safra kanallarında ilerleyici harabiyet ve daralmayla karakterize olan bu hastalık genellikle bir inflamatuar bağırsak hastalığıyla (ülseratif kolit veya Crohn hastalığı) birlikte bulunur. Hastalığın doğal seyri sırasında siroz ve safra yolları kanseri (kolanjiokarsinom) gelişebilir.

Primer Sklerozan Kolanjit Ne Sıklıkla Görülür?

Primer sklerozan kolanjitin batı toplumlarındaki görülme sıklığının 100.000'de 6-8 olduğu tahmin edilmektedir. Olguların %70-75'i bir inflamatuar bağırsak hastalığı (İBH) ile birliktelik gösterir. İBH ile beraber olan PSK hastalarının %85'inde ülseratif kolit, %15'inde de Crohn hastalığı bulunur; tersine, İBH hastalığı bulunan olguların çok az bir kısmında (%6-8) PSK saptanır. Hastaların dörtte üçü erkektir ve ortalama tanı yaşı 40'tır. Beraberinde İBH olmayan olguların çoğunluğu ise kadındır.

Nedenleri ve Nasıl Oluşur?

PSK'nın bir bağışıklık sistemi hastalığı olduğu düşünülmekle birlikte, hastalığın nedeni ve oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Toksinler, enfeksiyonlar, iskemi (karaciğer kanlanmasında azalma), genetik yatkınlık ve otoimmün faktörler suçlanan nedenler arasındadır. PSK'li hastaların %70'inde birlikte bir inflamatuar bağırsak hastalığı (özellikle ülseratif kolit) bulunur. İki hastalık arasındaki bu ilişki, iltihaplı kalın bağırsak mukozasından kolayca geçebilen bakteriyel ürünlerin veya toksik safra asitlerinin karaciğere ve safra yollarına ulaşması sonucunda kronik kolanjit gelişebileceğini düşündürmüştür.

PSK'da ailesel yatkınlık söz konusudur; diğer otoimmün hastalıkların bulunduğu ailelerde PSK, bulunmayanlara göre daha sıktır. HLA ilişkisi HLA B8, DR3 ve DR4 ile gösterilmiştir. PSK'li hastalarda kanda değişik otoantikorların bulunma sıklığı artmıştır; en sık görülenler antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) (%65-85), antikardiyolipin antikor (ACA) (%65) ve antinükleer antikordur (ANA) (%53). Bu antikorların hiçbiri hastalığa özgü değildir; tanı koydurucu değil, destekleyici bulgulardır. Bazı hastalarda serum kompleman düzeyleri de yüksek bulunmuştur. Biliyer arteryel sistemdeki travmalar ve karaciğer transplantasyonu sonrasında oluşabilecek damar hasarı da PSK'ya benzer bir tabloya neden olabilmektedir.

Primer Sklerozan Kolanjit Tanısı Nasıl Konulur?

PSK'da kullanılabilecek karakteristik bir otoantikor testi yoktur. Kan tahlillerinde serum alkalen fosfataz (AF) ve gamma glutamil transferaz (GGT) düzeylerinde belirgin artış görülürken, aminotransferaz düzeylerinde (ALT ve AST) hafif artışlar gözlenir. Sarılığı olan olgularda serum bilirübin düzeyi yüksek bulunur. Vakaların üçte birinde hipergamaglobulinemi (özellikle IgM) görülür; olguların %65-85'inde kanda ANCA pozitif bulunur.

Tanı, klinik ve biyokimyasal bulgular eşliğinde yapılacak bir kolanjiografide tipik bulguların görülmesi ve benzer bulgular oluşturabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesiyle konur. Kolanjiografi (safra yollarının radyolojik olarak görüntülenmesi) ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi) işlemi ile yapılır ve PSK tanısında kullanılan en değerli yöntemdir. ERCP'nin yapılamadığı veya yapılmasının istenmediği olgularda MRCP (Manyetik Rezonans Kolanjio Pankreatografi) tanıda yardımcıdır. Son yıllardaki teknolojik ilerlemeler MRCP ile daha kaliteli görüntüler alınmasını sağladığından, MRCP birçok hastada ilk tercih edilecek yöntem olmaya başlamıştır. Her iki yöntem de hastalığın yaygınlığı ve safra yollarındaki daralmaların yeri ve derecesi hakkında bilgi verir; PSK'de genellikle hem karaciğer içi (intrahepatik) hem de karaciğer dışı (ekstrahepatik) safra kanalları yaygın olarak tutulmuştur. Safra yollarında daralmalar, tespih taneleri şeklinde genişlemeler ve kurumuş-budanmış ağaç görünümü PSK için karakteristik bulgulardır.

Tanı için karaciğer biyopsisine (karaciğerden ince bir iğne ile doku örneği alınması) nadiren ihtiyaç duyulur; biyopsi, hastalığın evrelendirilmesi ve prognozun belirlenmesinde yardımcıdır. Karaciğer biyopsisinde en sık görülen karakteristik bulgu, safra kanalları çevresinde görülen "soğan zarı" görünümünü andıran (onion skin) fibrozisdir. Kolanjiografide bir anormallik saptanmayan hastaların yaklaşık %10'unda karaciğer biyopsisinde küçük safra kanallarında soğan zarı görünümü saptanabilir; bu durum küçük kanal primer sklerozan kolanjit olarak adlandırılır (small-duct PSC) ve klasik türe göre daha iyi bir seyre sahiptir.

Ayırıcı Tanıda Hangi Hastalıklar Değerlendirilir?

Aşağıdaki hastalıklar PSK'ya benzer bulgular oluşturabildiğinden ayırıcı tanıda değerlendirilir; uygun biyokimyasal, immünolojik ve radyolojik yöntemlerle ayrım yapılır:

• Primer biliyer kolanjit (eski adıyla primer biliyer siroz).
• Sekonder sklerozan kolanjit.
• Yaygın karaciğer metastazı.
• Kolanjiokarsinom.
• Yaygın karaciğer apseleri.
• Amiloidoz.
• Doğumsal safra yolları hastalıkları.
• Graft-versus-host hastalığı: Kemik iliği (kök hücre) nakli sonrasında, vericiden gelen bağışıklık hücrelerinin alıcının dokularını yabancı olarak algılayıp saldırması sonucunda ortaya çıkan tablodur.
• Karaciğer transplantasyonu sonrası değişiklikler ve otoimmün pankreatit.

Primer Sklerozan Kolanjitin Belirti ve Bulguları Nelerdir?

Hastalık en sık 25-45 yaş arasında görülür; olguların %70'i İBH ile beraberdir. Hastaların çoğunda hastalığa ait bir belirti bulunmaz (asemptomatik hasta). Tanı genellikle poliklinik başvurusu sırasında istenen karaciğer fonksiyon testlerindeki bozuklukların araştırılması veya inflamatuar bağırsak hastalığı olan bir hastanın rutin tetkiklerinin incelenmesi sırasında doktorun şüphelenmesiyle konur. En sık görülen bulgular karnın sağ üst kısmında ağrı, yorgunluk, kaşıntı ve kilo kaybıdır. Olguların bazıları uzun yıllar asemptomatik kalabilir; belirtiler ortaya çıktığında hastalık çoğunlukla ileri evrededir.

Beden muayenesinde en sık görülen bulgular sarılık ve karaciğerde büyümedir (hepatomegali). Hastaların üçte birinde dalakta da büyüme saptanır (splenomegali).

Hangi Komplikasyonlar Gelişebilir?

Bağırsağa safra akımındaki yetersizlik (kronik kolestaz) sonucunda yağ sindirimi bozulur ve yağda çözünerek emilen vitaminlerin (A, D, E ve K vitaminleri) bağırsaklardan emilimi azalır. Hastalarda yağlı dışkılama ve A, D, E ve K vitamini eksikliği oluşur; bu eksiklikler görme bozukluklarına, kemik erimesine (osteoporoz) ve kanamalara yol açabilir.

PSK'nın ciddi bir komplikasyonu safra yollarında kanser gelişmesidir (kolanjiokarsinom). Klinik çalışmalarda PSK'li hastalarda yaşam boyu kolanjiokarsinom gelişme riski yaklaşık %10-15 olarak bildirilmektedir; otopsi serilerinde ise henüz belirti vermemiş odaklar da sayıldığı için bu oran daha yüksek bulunmuştur. PSK'li bir hastada büyük safra yollarında belirgin daralmalar saptandığında, sarılık ya da açıklanamayan kilo kaybı ortaya çıktığında kolanjiokarsinom akla gelmeli ve gerekli incelemeler yapılmalıdır.

Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı PSK'ya eşlik ettiğinde kalın bağırsak kanseri riski, tek başına inflamatuar bağırsak hastalığı olanlara göre daha yüksektir. Bu nedenle PSK ve inflamatuar bağırsak hastalığı bir arada bulunan hastalarda, tanı konduğu andan itibaren yılda bir kolonoskopi ile tarama yapılması önerilir. PSK tanısı konan ve bağırsak yakınması olmayan hastalarda da en az bir kez kolonoskopi yapılarak sessiz seyreden bir bağırsak tutulumu araştırılmalıdır.

Primer Sklerozan Kolanjit Tedavisi Nasıl Yapılır?

PSK'nın etkin bir tıbbi tedavisi yoktur. Primer biliyer kolanjit (eski adıyla primer biliyer siroz) tedavisinde oldukça etkili bir ilaç olan UDCA (ursodeoksikolik asit), PSK tedavisinde genellikle etkisizdir; UDCA ile biyokimyasal değerlerde bir miktar düzelme sağlanabilirse de hastalığın ilerleme hızı, sağ kalım süresi ve karaciğer transplantasyonunun geciktirilmesi üzerinde olumlu etkisi yoktur. Tedavi için önerilen UDCA dozu günde kilogram başına 10-15 mg'dır; ilacın en sık görülen yan etkisi ishaldir. Yukarıda belirtilen vitamin eksiklikleri saptandığında, bu vitaminler dışarıdan verilerek açığın kapatılmasına çalışılır.

Safra akımını belirgin şekilde engelleyen "baskın darlık"lar ERCP yapılarak balonla genişletilebilir; günümüzde çoğu olguda balon dilatasyonu tercih edilmekte, stent yalnızca seçilmiş durumlarda ve kısa süreli kullanılmaktadır. Bu tür bir darlık saptandığında, altında gizli bir kanser bulunup bulunmadığı fırçalama sitolojisi ve gerektiğinde biyopsiyle araştırılır.

İleri evre PSK'da, yani karaciğer yetersizliği geliştiğinde, tek etkili tedavi yöntemi karaciğer transplantasyonudur. Kolanjiokarsinom gelişmiş olması ise kural olarak transplantasyona engel oluşturur; yalnızca erken evre, seçilmiş perihiler tümörlerde, deneyimli merkezlerde ve öncesinde kemoterapi-radyoterapi uygulanan özel protokoller çerçevesinde transplantasyon gündeme gelebilir. PSK'de transplantasyon sonrasında üç yıllık sağ kalım süresi %85-90 arasındadır. Transplantasyon sonrasında safra yollarında darlık gelişmesi sık karşılaşılan bir problemdir; olguların %10-20'sinde transplantasyon sonrasında PSK tekrar gelişmektedir.